임종평25-1 3교시, 5번 | 알렌의 서재

43번

[임종평25-1]

33세 남자가 1일 전부터 심하게 배가 아파 병원에 왔다. 2주 전부터 지속적으로 명치 부위가 아프고 쓰렸다고 한다. 혈압 110/60 mmHg, 맥박 105회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.6 ℃이다. 복부 진찰에서 장음은 감소되어 있고 배 전체에 압통과 반동압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 배 X선사진이다. 진단은?

백혈구 18,200/mm³, 혈색소 14.3 g/dL, 혈소판 180,000/mm³

정답률 99%

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CC	M/33, 복통(1d)
Hx
S/Sx	상복부통증(2w, 지속적, 쓰린 양상) V/S 110/60 105 18 37.6, decreased bowel sounds, dT/rT(+/+)
Lab	WBC↑
Img	CXR: Subdiaphragmatic free air, suggesting pneumoperitoneum
Etc

Imp: 소화성 궤양 천공(peptic ulcer perforation), 범복막염(panperitonitis)

해설

2주 전부터 명치부위 통증 및 속쓰림을 호소하던 자가 급성으로 복통 발생 후 범복막염 의심 소견 및 CXR상 pneumoperitoneum이 확인되므로 소화성 궤양 천공을 원인으로 추정할 수 있다.

• 33세 남자가 1일 전부터 시작된 복통을 주호소로 내원하였다.

• 환자는 2주 전부터 명치부위 통증과 속쓰림을 호소한 과거력이 있으므로, 소화성 궤양으로 인해 증상이 시작되었을 가능성을 의심하여야 한다.

• 현재 발열, 장음 감소, 복부 전반의 압통 및 반동압통이 관찰되어 복막 자극 소견이 뚜렷하다. 이는 벽측 복막에 염증이 전파되었음을 강하게 시사하며, 그 원인으로 궤양에 의한 천공을 반드시 의심해보아야 한다.

• 천공이 의심되는 상황이므로 CXR을 시행하였다. 영상 소견에서 pneumoperitoneum이 확인되었으며, 복막염 소견과 함께 종합하면 위장관계 천공 및 이로 인한 범복막염으로 진단할 수 있다.

• 따라서 본 증례에서 가장 가능성이 높은 진단은 소화성 궤양 천공이다.

오답 선지

• 기흉(pneumothorax): 흉부 질환으로 갑작스러운 흉통과 호흡곤란, 흉부 X선에서 pleural line과 주변 폐혈관 음영 소실이 특징이다.

• 급성 췌장염(acute pancreatitis): 상복부 통증이 등으로 방사되고 혈청 amylase/lipase 상승이 진단에 중요하다. 단순 X선에서 sentinel loop, colon cutoff sign이 보일 수 있으나, 횡격막하 free air는 장 천공 소견으로 췌장염과 맞지 않는다.

• 급성 담낭염(acute cholecystitis): 우상복부 통증, 발열, Murphy 징후가 전형적이며 진단은 초음파에서 담낭벽 비후와 담석으로 확인한다. 횡격막하 free air와 같은 천공 소견은 설명되지 않는다.

• 십이지장 곁주머니염(duodenal diverticulitis): 드문 질환으로 국소적 상복부/우상복부 통증이 흔하다. 천공 시에도 주로 후복강 공기 소견이 나타난다.