그레이브스병
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: Graves’ disease
그레이브스병은 갑상샘중독증의 60~80%에 달할 만큼 비중이 높고, 그만큼 자주 출제되는 편이다. 안구돌출이나 TSHR Ab 등의 특징적 소견이 주어져 그레이브스병을 의심하는 것은 어렵지 않으나, 갑상샘스캔 소견이 어떻게 생겼는지 익히는 것도 중요하다. Methimazole, propranolol, RAI, 수술 등 다양한 치료의 적응증과 장단점을 아는 것 역시 중요하다.
1. 병태생리
1) Thyroid-stimulating immunoglobulin(TSI, anti-TSHR Ab)이 갑상샘의 TSH receptor를 자극
2) 이에 따른 갑상샘의 갑상샘호르몬 과다생성 → negative feedback에 의한 TSH 억제
3) TSI의 지속적인 갑상샘 자극에 의한 갑상샘 비후
2. 임상양상
1) 주호소
(1) 목덩이, 목 부음: 지속적 갑상샘 자극에 의해 비후 발생
• Diffuse, firm, not nodular
(2) 갑상샘중독증 증상: 체중 감소, 더위 불내성, 피로, 두근거림, 손떨림
2) 기타 증상 및 징후
(1) 갑상샘 안병증(Graves’ ophthalmopathy)
• TSH receptor가 orbital fibroblast에도 존재하므로 anti-TSHR Ab에 의해 자극
• 눈이 튀어나오고, 충혈, 눈물 등의 증상 발생
(2) Dermopathy(pretibial myxedema): Non-pitting edema
(3) 자가면역질환의 과거력 또는 가족력
3. 검사소견
1) 갑상샘 기능 검사(TFT): TSH↓, T3↑, fT4↑
• 2-5%에서는 T3만 상승: T3 toxicosis
2) 갑상샘스캔(99mTc, 123I scan): Diffuse high uptake of the thyroid, RAIU↑
• Destructive thyroiditis, toxic adenoma, toxic multinodular goiter, ectopic thyroid tissue 등과의 감별에 유용
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정상 갑상샘 | 그레이브스병 (Graves’ disease) |
3) 항갑상샘항체: anti-TSHR Ab(TSI) (+), anti-TPO Ab (+)
• 임상적으로 불분명한 경우 확진에 도움이 되나, routine하게 필요한 검사는 X
4) 갑상샘 Doppler 초음파
(1) 그레이브스병의 경우: 갑상샘 주위의 혈류가 뚜렷이 관찰됨
(2) 그레이브스병이 아닐 경우(ex. destructive thyroiditis): 갑상샘 주위 혈류 없음/적음
4. 치료
1) 항갑상샘제(antithyroid drug)
(1) 종류: Methimazole(MMI), carbimazole(CMZ), propylthiouracil(PTU)
① MMI: PTU보다 부작용이 적고 반감기가 길어 일차적으로 선호
② PTU: 임신 1분기, thyroid storm, MMI 부작용시 (단, 사용시 LFT monitoring 필요)
(2) 작용 기전
• TPO function inhibition (iodine oxidation, organification)
• Thyroid Ab level ↓
• PTU의 경우 T4 → T3 deiodination 억제
(3) 치료 효과 판정: 4~6주 후 TFT (fT4), 임상 양상 평가
• TSH는 치료 개시 후 수 개월간 억제되어있는 경우가 많아 fT4를 치료 평가에 이용
(4) 부작용
① Minor: 발진, 두드러기, 발열, 관절통
• 다른 항갑상샘제로 변경, anti-histamine(rash), or 경과관찰
② Major: 간염(PTU), agranulocytosis (인후통, 발열, 구강궤양 시 의심)
• 발생 시 항갑상샘제 중단, RAI 또는 수술 시행
(5) 예후: 치료 12~18개월 후 최대 관해 → 재발 확인 위해 치료 종료 후 모든 환자에서 annual F/U 필요
2) 대증치료: 베타차단제(propranolol, atenolol)
• 항갑상샘제 치료 효과 나타나기 전에 두근거림, 발한 등의 증상을 조절이 목표
• Thyrotoxic periodic paralysis 치료 (‘갑상샘중독증’ 참고)
3) Radioactive iodine(RAI)
(1) 원리: 요오드 동위원소를 이용해 갑상샘 세포 파괴
(2) 적응증: 초치료/약물치료 후 재발 시, 수술적 치료 후 재발 시
(3) 절대적 금기: 임신, 수유 중 (+ ophthalmopathy 있는 경우 주의)
(4) 부작용: Thyrotoxic crisis, hypothyroidism, ophthalmopathy 악화 (갑상샘 세포가 파괴되며 혈중 TSHR Ab가 증가)
4) 수술적 치료(near-total/total thyroidectomy)
(1) 적응증: 약물치료 후 재발한 환자 중 RAI 치료보다 수술을 선호할 경우
(2) 수술 전 처치: 항갑상샘제 + KI (Lugol solution)
• 목적: Thyrotoxic crisis 예방, 갑상샘 혈류↓
(3) 부작용: Hypothyroidism, hypoparathyroidism, recurrent laryngeal n. 손상 등
5) 갑상샘안병증에 대한 치료
(1) 경증: 대증치료
(2) 중증: 시신경 침범 또는 각막 손상 발생시
① 고용량 IV steroid pulse therapy: Methylprednisolone
② 수술적 감압술: 안와의 뼈 일부를 제거
③ Teprotumumab : 최근 각광받고 있는 면역치료
6) 임신 중 그레이브스병의 치료
(1) 항갑상샘제가 태아의 hypothyroidism을 유발하지 않도록 용량을 조절해야 함
(2) 1st trimester: PTU
• 태반의 통과량이 적으며, MMI는 배아 상태에서 노출될 경우 기형 유발 가능
(3) 2nd, 3rd trimester : MMI
• PTU의 드문 간독성 부작용 때문에 MMI(or CMZ)로 변경을 권고
치료법 | 항갑상샘제 | RAI Tx | 수술 |
장점 | 안전, TSI 감소 유도(PTU) | 경제적, 완치율 높음 | 빠른 치료효과 |
단점 | 긴 치료 기간 높은 재발 비율 | 안병증 악화 Hypothyroidism | 수술 합병증 Hypothyroidism |
적응증 | 1st line (한국 선호) | 1st line으로 가능 | 타 치료 후 실패 시 선택 |
기타 | 임신 1분기: PTU 임신 2, 3분기: MMI 선호 | CIx: 임신, 수유 중 | 수술 전 처치: 항갑상샘제 → KI |