항이뇨호르몬 - 요붕증, SIADH

(1) Hypothalamus의 paraventricular nucleus(PVN)에서 생성 → pituitary stalk을 통해 post. pituitary까지 연결 → 뇌하수체 후엽에서 분비

(2) Hypothalamus의 osmoreceptor에서 감지하는 혈장 농도에 따라 조절

① 농도가 낮으면 분비 ↓

② 농도가 높으면 분비 ↑

(3) MRI: T1-weighted mid-sagittal view

• Posterior pituitary bright spot: Myelin이 많아 T1WI에서 밝게 보임

• 뇌하수체 후엽 병변 → posterior pituitary bright spot이 관찰되지 않음

(1) 신장의 collecting duct에 작용해 aquaporin-2 발현

(2) Aquaporin이 수분을 재흡수해 요농축(U_osm 10배까지 상승시킬 수 있음)

(3) If ADH 부족: DI

(4) If ADH 과다: SIADH

(1) 원발성 다음증(primary polydipsia): 수분 섭취 증가 및 그로 인한 ADH 분비 감소

(2) 중추성 요붕증(central DI, pituitary DI): 뇌하수체 후엽의 ADH 분비 감소

(3) 신장성 요붕증(nephrogenic DI): ADH 분비는 정상이나, 신장에서 ADH의 작용이 저하

(4) 임신성 요붕증(gestational DI): 태반에서 생성되는 N-terminal aminopeptidase에 의해 ADH의 대사가 증가되어 혈중 농도 감소

(1) 주호소: 다뇨

(2) 기타 증상 및 징후: 야뇨, 갈증, 다음, 유뇨증 (심한 탈수와 hyperNa는 흔하지 않음)

* 다뇨로 인해 혈장 삼투질농도가 증가하기 때문에 fluid intake가 증가되는 보상 기전이 활성화되어 체내 수분량은 유지된다. 단, 갈증이나 fluid intake 과정의 이상이 동반되는 경우 탈수나 hyperNa가 동반될 수 있다.

* 다뇨와 다음은 당뇨의 임상양상과 유사하기 때문에 항상 감별진단 중 하나로 염두에 두고 있어야 한다.

(1) 24시간 소변량 > 40 mL/kg

(2) 소변 삼투질농도 < 300 mOsm/kgH₂O

* 아래 두 검사법들의 flowchart를 전부 알고 있어야 한다.

(1) Serum AVP → sella MRI: 최근 검사법

① Serum AVP

• > 1 pg/mL: AVP는 충분히 분비되나 작용하지 못하는 것 → 신장성

• < 1 pg/mL: AVP가 충분히 분비되지 않는 것 → ② sella MRI

② Sella MRI (AVP < 1 pg/mL인 경우)

• Post. pituitary bright spot O: Neurophysis 정상 → 원발성 다음증

• Post. pituitary bright spot X: Neurophysis의 이상 → 중추성

(2) 수분제한검사 → desmopressin 투여: 과거 검사법

① 수분제한검사

• U_osm > 300: 수분 섭취 감소로 인한 ADH 분비가 이루어짐

→ 정상 / 원발성 다음증 / partial DI

* Partial DI, primary polydipsia의 경우 감별을 위해 hypertonic saline infusion test 시행 가능)

• U_osm 증가 X: 수분 섭취 감소에도 ADH가 작용하지 않음

→ desmopressin 투여 (desmopressin에 대한 반응 확인)

• 혈중 Na⁺나 serum osmolality 상승되어 있는 환자는 primary polydipsia 배제 가능 → 수분제한검사 위험, 필요하지 않음

② Desmopressin/vasopressin(DDAVP) 투여 후 소변 삼투질 농도의 변화

• 무반응: AVP 투여해도 AVP 작용에 문제가 있음 → complete nephrogenic DI

• > 50% 증가: AVP 투여 시 소변 농축 → complete central DI

* 위 두 가지 방법 중 최근에는 번거롭고 위험할 수 있는 수분제한검사보다 첫 번째 방법을 주로 이용한다. 하지만 문제에는 두 방법 모두 출제되니 둘 다 알아두어야 한다.

(1) 원발성 다음증: 원인질환 치료, 수분 제한 (DDAVP는 오히려 악화될 수 있어 금기)

(2) 중추성 요붕증: DDAVP(desmopressin) 투여

(3) 신장성 요붕증: Thiazide계 이뇨제, Na⁺ 제한, NSAIDs

* Thiazide: DT의 Na⁺, H₂O 재흡수↓ → volume↓ → PT의 Na⁺, H₂O 재흡수↑ → CD 도달 소변량↓ (CD에서 ADH가 작용하지 못해도 소변량 조절)
* Na⁺ 제한: 체내 Na⁺↓ → PT의 Na⁺ 재흡수↑ → GFR↓, 소변량↓
* NSAIDs: (Prostaglandin E → ADH 억제) PGE 합성 억제 → ADH 억제효과↓

(1) 부종양증후군(paraneoplastic syndrome)

• 폐암(m/c, 특히 SCLC), thymoma, 췌장암, 난소암 등

(2) 기타: 감염 질환, CNS 이상, 약물(desmopressin, TCA, vincristine 등)

(1) ADH 과분비 → collecting duct 수분 재흡수 증가 → P_osm↓, Na⁺↓, body fluid↑

(2) Body fluid 증가를 보상하기 위해 GFR↑, ANP↑, RAAS ↓ → 소변 Na excretion ↑

(3) Na⁺ excretion 때문에 extracellular volume의 증가는 미미해지고(euvolemic), hypoNa는 악화(hyponatremia)

(4) HypoNa로 인해 intracellular volume이 증가 → 뇌부종, IICP 유발

(1) 수 일 이상에 걸쳐 서서히 발생한 경우 무증상

(2) 급격하게 발생한 경우: 신경학적 증상 (두통, 과민, 무기력, 경련, 의식저하 등)

(3) 부종(-), 기립성저혈압(-), 탈수(-): Euvolemia 상태를 의미

(4) 심질환, 간질환, 갑상샘기능저하증, 저코티솔혈증, 신부전 전부 없음

(1) Hyponatremia: Na⁺ < 135 mEq/L

(2) 주로 urine Na⁺ > 20 mEq/L

* SIADH의 진단은 임상양상과 검사소견을 바탕으로 한 배제진단으로 이루어진다. 부종이 없고, U_osm이 높은 euvolemic hypoNa에서 의심할 수 있다. (신장 파트 ‘hyponatremia’ 참고)

(1) 원인 질환 치료

(2) 경증: 수분 제한 (insensible loss + 소변량 보다 적도록 제한)

• 음식을 통한 수분 섭취(300~700mL/day) ≒ insensible loss

• 순수 수분 섭취는 소변량보다 최소한 하루당 30mL/kg 정도 적게

(3) 중증: Acute cerebral edema로 인한 중증/신경학적 증상

① 3% saline

• 0.05mL/kg/min 이하로 교정 (rapid correction은 금기. 너무 빨리 교정하면 osmotic demyelination syndrome 발생 가능)

• Na⁺ 12mEq/L 상승 or 130mEq/L 도달 시 중단

• 급속 투여로 인한 HF 발생시 loop diuretics 사용

② AVP antagonist: Tolvaptan, conivaptan 등

• 순수하게 수분만 배출시켜 hypoNa 교정(다른 전해질에는 영향 X)