내분비

부갑상샘 및 칼슘 대사

고칼슘혈증

이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.

: Hypercalcemia

국시에 자주 출제되지는 않으나, 생소할 수 있는 질환들이므로 막상 출제되면 어려운 경우가 많다. 칼슘과 관련 호르몬의 생리적 대사 과정을 정확히 이해하고 있는 것이 문제를 쉽게 푸는 데 큰 도움이 된다. 본 단원은 먼저 고칼슘혈증 전반에 대한 임상양상과 치료를 살펴보고, 이후 국시에 자주 출제되는 PHPT에 대해 조금 더 상세히 다루고 있다.

1. 원인 및 병태생리

Ca2+ 농도의 상승을 유발하는 원인은 크게 아래와 같이 나눌 수 있다.

1) PTH(Ca2+↑, Pi↓)의 증가

2) Vit. D(Ca2+↑, Pi↑)의 증가

3) 호르몬에 의한 것이 아닌 일차적인 Ca2+ 증가

1) PTH의 증가 (or PTH 유사체의 증가)

(1) 일차성 부갑상샘항진증(primary hyperparathyroidism, PHPT)

① 부갑상샘에서 스스로 PTH를 과분비

② Solitary adenoma, hyperplasia, carcinoma, MEN syndrome이 가능

(2) 기타 부갑상샘항진증

① 이차성: CKD → vit.D↓ & hypoCa → 부갑상샘에서 PTH 과분비

② 삼차성: 이차성이 지속 → 부갑상샘의 일부 mutation → PTH 과분비

(3) 가족성 저칼슘뇨성 고칼슘혈증(familial hypocalciuric hypercalcemia, FHH)

① Calcium sensing receptor(CaSR)가 Ca2+이 높은 것을 인지하지 못함

② 부갑상샘: Ca2+가 낮은 것으로 착각해 PTH를 과분비

③ 신장: Ca2+가 낮은 것으로 착각해 Ca2+를 과재흡수

* 리튬 부작용도 위와 동일한 기전으로 hyperCa를 유발할 수 있다.

(4) 신생물딸림증후군(paraneoplastic syndrome)

① 종양이 PTH와 구조가 유사한 PTHrP를 분비 → 말초조직에 PTH처럼 작용

② 이로 인한 hyperCa로 인해 부갑상샘에서는 PTH 분비 감소

* 아주 드물게 ectopic한 위치에서 PTH 자체가 과분비되는 경우도 존재한다.

2) Vitamin D의 증가

(1) Vitamin D 중독

(2) 육아종성 질환: TB, sarcoidosis 등에서 vit. D의 과다생성

3) 일차적인 Ca2+ 증가

(1) 섭취 증가: 우유 과다, Ca 보충제 과다 등 (Milk-alkali syndrome)

(2) 골흡수 증가: 일반적으로 PTH에 의해 골흡수가 발생하지만, 아닌 경우도 존재

① 종양의 골전이: 특히 혈액암(leukemia, lymphoma, multiple myeloma)

② 갑상샘중독증

(3) 배설 감소: Thiazide 등 calcium-sparing diuretics 등

기전

질환 예시

PTH 증가

(or 유사체 증가)

• PHPT: 1차성 과분비

• SHPT, THPT: CKD의 합병증

• FHH: Ca가 계속 낮다고 인식함

• 종양의 PTHrP 과분비

Vitamin D 증가

• Vitamin D 중독

• 육아종성 질환: TB, sarcoidosis

일차적인 Ca2+ 증가

• 섭취 증가: 우유, Ca 보충제

• 골흡수 증가: 골전이, 갑상샘중독증

• 배설 감소: Thiazide 등

2. 임상양상

1) 급성: 식욕부진, 오심/구토, 다뇨/야뇨(renal tubular defect) → 탈수 → 의식저하

2) 만성: 피로, 변비

3) ECG: Short QT interval

3. 진단적 접근

1) PseudohyperCa 배제

(1) Lab상 ‘Ca 수치’는 free Ca2+만이 아니라 albumin에 결합해있는 Ca도 포함됨

(2) 따라서 같은 ‘Ca 수치’라도 albumin 수치에 따라 의미가 변화할 수 있음

(3) 교정: ‘Corrected calcium’

① Albumin 4.0 g/dL에서 1.0 감소할 때마다 Ca 0.8 mg/dL 더하기

② Albumin 4.0 g/dL에서 1.0 증가할 때마다 Ca 0.8 mg/dL 빼기

2) 급성, 만성 여부 확인

(1) 급성(< 1년): 부갑상샘 질환(PHPT 등)이나 종양의 PTHrP 분비일 가능성이 높음

(2) 만성(> 1년): 기타 질환 고려

3) PTH 검사

(1) PTH 증가: PHPT(m/c), SHPT, THPT, FHH

(2) PTH 감소

① 종양의 PTHrP 과분비

② Vitamin D 증가 질환

③ 일차적인 Ca2+ 증가 질환

4. 치료

1) 치료의 종류

공통 약물

(1) 수액 치료(N/S 등): 가장 중요 (hyperCa 환자는 대부분 탈수 상태)

(2) 수액 + furosemide: Ca2+ 배설 촉진 (forced diuresis)

* Thiazide는 Ca sparing, furosemide는 반대 작용을 하는 것을 기억하면 좋다.

(3) 골흡수 억제(antiresorptive)

① Calcitonin: 가장 빨리 작용 (수 시간 내)

② Bisphosphonate(pamidronate, zolendronate): 1~2일 후 효과 시작

③ Denosumab: 가장 강력함

특수 상황에서 사용하는 약물

(1) Glucocorticoid

① 골전이 종양에 효과: Leukemia, lymphoma 등

② Vit. D 증가가 원인인 질환에 효과: Vit. D 중독, 육아종성 질환 등

(2) 투석: 신부전이 동반된 경우,내과적 치료가 어려운 경우

(3) Phosphate: 투석이 불가능한 경우(acute HF 동반 등) 제한적으로 사용

2) 치료의 선택: Ca 정도에 따라 조금씩 달라짐

(1) Mild(< 12 mg/dL)

• 수액 치료(IV N/S): 대부분 hydration만으로 조절 가능

(2) Intermediate(12~15 mg/dL)

• 수액 치료(IV N/S) + 위 약물 중 하나 추가

(3) Hypercalcemic crisis(≥ 15 mg/dL): Life-threatening 응급 → aggressive 치료

• Hydration + furosemide + calcitonin + bisphosphonate

* Calcitonin과 bisphosphonate는 모두 골흡수를 억제하는 약물이지만, bisphosphonate는 onset까지 1~2일이 소요되므로 bisphosphonate가 action하기 전까지 빠르게 작용하는 calcitonin을 사용한다.

5. 일차성 부갑상샘항진증(primary hyperparathyroidism, PHPT)

1) 임상양상

(1) 무증상 환자: 50% 이상

(2) HyperCa 증상: 식욕부진, 오심/구토, 변비, 다뇨, 피로, 우울, 혼수

(3) 신장: 결석, 다음/다뇨

* PTH가 증가하면 Ca2+ 재흡수가 증가하지만 그래도 소변으로 많이 배출되어 요로결석이 잘 발생한다.

(4) 골격계: 골다공증, 골연화증, 관절염 (bone resorption 증가 → 뼈 약화)

(5) 소화기: 식욕부진, 오심/구토, 변비, 소화성 궤양, 췌장염

(6) CNS: 피로, 우울, 의식저하, 기억력 저하

(7) 심혈관: LV 비대, short QT interval

2) 검사소견

(1) PTH: 상승 (진단)

(2) 전해질: Ca 상승, P 감소 (CKD의 경우 P가 배설되지 못해 정상)

(3) ALP↑ : PTH↑ → 골흡수↑

(4) DXA: Bone mineral density 감소

(5) 영상: Subperiosteal resorption (손가락/발가락), 요로결석, osteitis fibrosa cystica (매우 드묾) 등

3) 치료

(1) 수술: 부갑상선절제술(parathyroidectomy)

① 적응증: 1개 이상 해당 시

• 유증상

• Ca > (정상상한치 + 1) mg/dL (약 11.5 mg/dL)

• 나이 < 50

• Cr clearance < 60 mL/min or 결석 or nephrocalcinosis

• T-score < -2.5 or vertebral fracture

② 수술 전 영상학적 검사: 절제해야 할 parathyroid 위치를 확인

• 99mTc sestamibi scan

• 경부 초음파

• 경부 CT

③ 수술 방법

• 단일 선종: 해당 선종만 제거

• 다선종: 부갑상선아전절제술 ± 자가이식

(2) 내과적 치료: 수술의 적응증에 해당하지 않는 경우

① 약물

• Bisphosphonate : BMD(Bone mineral density) 증가 효과 (수술 불가능한 골절 환자에서 사용)

• Calcimimetics: PTH 분비↓, 혈중 Ca 농도↓, 그러나 BMD에 영향 X

(Calcimimetics : CaSR에 작용하여 체내에서 Ca과 유사한 작용을 하는 약제)

• Estrogen: BMD 증가하나 부작용으로 인해 사용 X

② Monitoring: 매년 serum Ca, Cr, eGFR, BMD 등

Harrison 21e, pp.3172-3185

ASBMR guideline, 2022