뇌수막염
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: Meningoencephalitis
수막염(meningitis)과 뇌염(encephalitis)은 각각 말 그대로 수막(meninges)과 뇌 실질에 염증이 생기는 질환이며, 둘이 동반될 경우 뇌수막염이라고 일컫는다. 본 단원에서는 감염에 의한 급성 수막염과 HSV 뇌염에 대해 다룬다. 발열, 두통, 구토, 경부강직, 발작으로 대표되는 임상양상을 통해 급성 수막염을 의심할 수 있어야 하며, CSF 분석과 Gram stain 결과를 토대로 원인균을 파악한 후 적절한 항생제를 선택할 수 있어야 한다. HSV 뇌염의 경우 특징적 MRI 소견과 항바이러스제 acyclovir를 잘 알고 있는 것이 중요하다.
1. 원인균
1) 세균
(1) 성인
① Streptococcus pneumoniae (폐렴알균, pneumococcus, m/c)
• Gram (+) 알균: Gram stain상 푸른색
• Diplococci: 두 개가 한 쌍을 이룸
② Neisseria meningitidis (수막알균, meningococcus, m/c)
• Gram (-) 알균: Gram stain상 붉은색
• Diplococci: 두 개가 한 쌍을 이룸
• 젊은 성인, 단체 생활에서 호발
③ Listeria monocytogenes
• Gram (+) 막대균: Gram stain상 푸른색
• 오염된 음식 등을 통해 주로 감염
• 고령, DM, 암, 면역저하자에서 호발
(2) 영유아: S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae type b
• Haemophilus influenzae type b(Hib)는 Hib 백신에 의해 유병률이 급감함
(3) 신생아: Group B Streptococcus, E. coli, L. monocytogenes
2) 바이러스
(1) Enterovirus (m/c)
(2) Herpes simplex virus: Encephalitis의 m/c 원인
3) 기타: 보통 subacute ~ chronic 형태로 발생
(1) 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)
(2) 진균: Cryptococcus, Aspergillus 등
(3) 기생충, 아메바 등
2. 임상양상
1) 주요 증상 및 징후
(1) 발열
① 세균성: > 38oC의 고열인 경우가 많음
② 바이러스성: 38oC 이하인 경우도 자주 있음
(2) 두통, 구토
(3) 수막자극 징후
① 경부 강직(neck stiffness)
② Kernig / Brudzinski sign (+)
(4) 의식저하
① 의식 수준이 drowsy 이하로 떨어짐
② 지남력을 상실하기도 함
(5) 발작: 경련의 형태로 주로 발생
2) 기타 증상 및 징후
(1) Meningococcal petechiae: N. meningitidis 감염의 징후 (외부 이미지 링크)
(2) HSV encephalitis CNS 증상
① Temporal lobe 침범: 멍함, 입맛 다심, 손 만지작거림
② Insula 침범: 이상행동, 이상한 맛/냄새를 느낌
3. 검사소견
1) 혈액검사: 세균성 - WBC 증가 (neutrophil dominant)
2) CSF 검사
* 의식저하, 국소적 신경학적 결손, 발작, 유두부종, 면역저하상태가 있을 경우 IICP 등 기타 뇌의 이상을 확인하기 위한 뇌 CT를 먼저 촬영한 후 척추천자를 시행한다.
구분 | 백혈구 분포 | 단백질 (mg/dL) | 당 (mg/dL) |
정상 | 림프구 (≥75%) | 20~45 | >50 (혈당치의 75%) |
급성 세균성 수막염 | 다형백혈구 (PMN, 75~95%) | 매우 증가 100~500 | 매우 감소 <40 (혈당치의 30% 이하) |
바이러스성 수막염 | 림프구 | 적당히 증가 50~200 | 대개 정상 |
결핵성 수막염 | 림프구 (초기에는 다형백혈구) | 세균성만큼 증가 100~3,000 | <50 (+ADA 검출) |
3) Gram stain
Streptococcus pneumoniae | Listeria monocytogenes |
Gram (+) coccus = 푸른 알균 |
Gram (+) rod = 푸른 막대균 |
Neisseria meningitidis | Haemophilus influenzae |
Gram (-) coccus = 붉은 알균 |
Gram (-) rod = 붉은 막대균 |
4) 뇌 MRI
HSV encephalitis 측두엽, limbic system을 주로 침범 |
TB encephalitis Granuloma를 형성 |
4. 치료
1) 경험적 항생제: 의심되는 균종에 따라 투여
(1) 혈액검체 채취 + 척수천자 후 최대한 빠르게 투여
(2) 척수천자가 늦어질 경우 혈액검체만 채취하고 빠르게 투여
① 뇌 CT 시행 후 척수천자를 시행해야 할 때 (뇌졸중, IICP 등 의심 상황)
② 척수천자가 실패했을 때
세균성 | Vancomycin + ceftriaxone/cefotaxime/cefepime • > 50세 or Listeria 고위험군 → ampicillin 추가 • 신생아(< 4주)일 경우 달라지므로 소아과 해당 단원 참고 |
바이러스성 | • HSV: IV acyclovir • 기타 바이러스: 보존적 치료 |
결핵성 | 항결핵제 + steroid • 일반 폐결핵 치료와 유사하나 치료기간이 1~4개월 더 김 (2 HREZ + 5~8 HR) • 참고: 폐결핵, 폐외 결핵 |
2) 배양 or PCR 이후 균주와 저항성에 맞는 항생제
원인균 | 항생제 |
S. pneumoniae | Vancomycin + ceftriaxone/cefotaxime/cefepime |
N. meningitidis | Ceftriaxone / cefotaxime |
L. monocytogenes | Ampicillin/penicillin G + gentamicin |
S. aureus | Vancomycin (MSSA로 확인되면 ampicillin) |
S. agalactiae (GBS) | Ampicillin or penicillin G / 3세대 cephalosporin |
H. influenzae | Ampicillin / 3세대 cephalosporin |
Gram-negative bacilli | 3세대 cephalosporin |
Bradley and Daroff 8e, pp.1184-1219