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신경과/신경외과-뇌감염 질환

뇌수막염

: Meningoencephalitis

수막염(meningitis)과 뇌염(encephalitis)은 각각 말 그대로 수막(meninges)과 뇌 실질에 염증이 생기는 질환이며, 둘이 동반될 경우 뇌수막염이라고 일컫는다. 본 단원에서는 감염에 의한 급성 수막염과 HSV 뇌염에 대해 다룬다. 발열, 두통, 구토, 경부강직, 발작으로 대표되는 임상양상을 통해 급성 수막염을 의심할 수 있어야 하며, CSF 분석과 Gram stain 결과를 토대로 원인균을 파악한 후 적절한 항생제를 선택할 수 있어야 한다. HSV 뇌염의 경우 특징적 MRI 소견과 항바이러스제 acyclovir를 잘 알고 있는 것이 중요하다.

1. 원인균

1) 세균

(1) 성인

① Streptococcus pneumoniae (폐렴알균, pneumococcus, m/c)

• Gram (+) 알균: Gram stain상 푸른색

• Diplococci: 두 개가 한 쌍을 이룸

② Neisseria meningitidis (수막알균, meningococcus, m/c)

• Gram (-) 알균: Gram stain상 붉은색

• Diplococci: 두 개가 한 쌍을 이룸

• 젊은 성인, 단체 생활에서 호발

③ Listeria monocytogenes

• Gram (+) 막대균: Gram stain상 푸른색

• 오염된 음식 등을 통해 주로 감염

• 고령, DM, 암, 면역저하자에서 호발

(2) 영유아: S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae type b

• Haemophilus influenzae type b(Hib)는 Hib 백신에 의해 유병률이 급감함

(3) 신생아: Group B Streptococcus, E. coli, L. monocytogenes

2) 바이러스

(1) Enterovirus (m/c)

(2) Herpes simplex virus: Encephalitis의 m/c 원인

3) 기타: 보통 subacute ~ chronic 형태로 발생

(1) 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)

(2) 진균: Cryptococcus, Aspergillus 등

(3) 기생충, 아메바 등

2. 임상양상

1) 주요 증상 및 징후

(1) 발열

① 세균성: > 38oC의 고열인 경우가 많음

② 바이러스성: 38oC 이하인 경우도 자주 있음

(2) 두통, 구토

(3) 수막자극 징후

① 경부 강직(neck stiffness)

② Kernig / Brudzinski sign (+)

(4) 의식저하

① 의식 수준이 drowsy 이하로 떨어짐

② 지남력을 상실하기도 함

(5) 발작: 경련의 형태로 주로 발생

2) 기타 증상 및 징후

(1) Meningococcal petechiae: N. meningitidis 감염의 징후 (외부 이미지 링크)

(2) HSV encephalitis CNS 증상

① Temporal lobe 침범: 멍함, 입맛 다심, 손 만지작거림

② Insula 침범: 이상행동, 이상한 맛/냄새를 느낌

3. 검사소견

1) 혈액검사: 세균성 - WBC 증가 (neutrophil dominant)

2) CSF 검사

* 의식저하, 국소적 신경학적 결손, 발작, 유두부종, 면역저하상태가 있을 경우 IICP 등 기타 뇌의 이상을 확인하기 위한 뇌 CT를 먼저 촬영한 후 척추천자를 시행한다.

구분

백혈구 분포

단백질

(mg/dL)

당

(mg/dL)

정상

림프구 (≥75%)

20~45

>50

(혈당치의 75%)

급성 세균성 수막염

다형백혈구 (PMN, 75~95%)

매우 증가

100~500

매우 감소

<40

(혈당치의 30% 이하)

바이러스성 수막염

림프구

적당히 증가

50~200

대개 정상

결핵성 수막염

림프구

(초기에는 다형백혈구)

세균성만큼 증가

100~3,000

<50

(+ADA 검출)

3) Gram stain

Streptococcus pneumoniae

Listeria monocytogenes

Gram (+) coccus = 푸른 알균

Gram (+) rod = 푸른 막대균

Neisseria meningitidis

Haemophilus influenzae

Gram (-) coccus = 붉은 알균

Gram (-) rod = 붉은 막대균

4) 뇌 MRI

HSV encephalitis

측두엽, limbic system을 주로 침범

TB encephalitis

Granuloma를 형성

4. 치료

1) 경험적 항생제: 의심되는 균종에 따라 투여

(1) 혈액검체 채취 + 척수천자 후 최대한 빠르게 투여

(2) 척수천자가 늦어질 경우 혈액검체만 채취하고 빠르게 투여

① 뇌 CT 시행 후 척수천자를 시행해야 할 때 (뇌졸중, IICP 등 의심 상황)

② 척수천자가 실패했을 때

세균성

Vancomycin + ceftriaxone/cefotaxime/cefepime

• > 50세 or Listeria 고위험군 → ampicillin 추가

• 신생아(< 4주)일 경우 달라지므로 소아과 해당 단원 참고

바이러스성

• HSV: IV acyclovir

• 기타 바이러스: 보존적 치료

결핵성

항결핵제 + steroid

• 일반 폐결핵 치료와 유사하나 치료기간이 1~4개월 더 김 (2 HREZ + 5~8 HR)

• 참고: 폐결핵, 폐외 결핵

2) 배양 or PCR 이후 균주와 저항성에 맞는 항생제

원인균

항생제

S. pneumoniae

Vancomycin + ceftriaxone/cefotaxime/cefepime

N. meningitidis

Ceftriaxone / cefotaxime

L. monocytogenes

Ampicillin/penicillin G + gentamicin

S. aureus

Vancomycin (MSSA로 확인되면 ampicillin)

S. agalactiae (GBS)

Ampicillin or penicillin G / 3세대 cephalosporin

H. influenzae

Ampicillin / 3세대 cephalosporin

Gram-negative bacilli

3세대 cephalosporin

Bradley and Daroff 8e, pp.1184-1219

이미지: G(+) cocci, G(-) cocci, G(-) bacilli, HSV encephalitis

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