뇌혈관 해부학
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
뇌혈관질환에서 주로 출제되는 문제는 뇌졸중의 진단과 치료보다 뇌와 뇌혈관의 해부학을 얼마나 이해하고 있는지 확인하는 문제들이 대부분이다. 뇌졸중이 의심되는 환자에서의 증상 - 관련 뇌 영역 - 관련 뇌혈관을 묶어서 이해하고 있는 것이 가장 중요하다. ACA 병변과 MCA 병변의 감별, 다리뇌, 외측 숨뇌, 소뇌 병변에 대한 내용이 빈출되므로 특히 눈여겨 보기를 권한다.
1. 뇌 동맥 해부학
뇌는 한 쌍의 ICA(속목동맥/내경동맥), 한 쌍의 vertebral a.(척추동맥)로부터 혈류를 공급받는다.
1) Anterior circulation: ICA로부터 주로 혈액을 공급받는 혈관들
(1) Anterior cerebral a. (ACA, 앞대뇌동맥)
(2) Middle cerebral a. (MCA, 중간대뇌동맥)
(3) Ophthalmic a. (눈동맥)
(4) Anterior choroidal a. (앞맥락동맥)
(4) 기타 perforating a. (큰 혈관에서 수직으로 분지하는 작은 혈관, 특히 MCA)
2) Posterior circulation: Vertebral a.로부터 주로 혈액을 공급받는 혈관들
(1) Basilar a. (뇌바닥동맥): 두 vertebral a.가 만나 하나의 동맥을 이룸
(2) Posterior cerebral a. (PCA, 뒤대뇌동맥)
(3) Superior cerebellar a. (SCA, 위소뇌동맥)
(4) Anterior inferior cerebellar a. (AICA, 앞아래소뇌동맥)
(5) Posterior inferior cerebellar a. (PICA, 뒤아래소뇌동맥)
(6) Pontine a. (다리뇌동맥)
(7) Anterior spinal a. (앞척수동맥)
(8) 기타 perforating a. (특히 basilar a.)
3) 측부순환(collateral circulation): 뇌혈관 기능 장애를 대비해 뇌동맥에서 특히 발달
(1) Circle of Willis: A-com, P-com을 통해 ant. & post. circulation을 연결
(2) 기타: Leptomeningeal(ACA-MCA 등 큰 혈관끼리 연결), ECA의 가지들과 연결 등
2. 대뇌 병변 임상양상
‘신경계의 구조와 기능’ 단원 참고
* 각 동맥 손상의 정확한 위치(proximal한지 distal한지, 어느 branch인지 등)에 따라 임상양상이 다르게 나타난다. 아래 임상양상 중 한 가지만 나타날 수도, 몇 가지가 동시에 나타날 수도 있으며, 자세한 양상이 조금씩 다를 수 있다. 예를 들어 Lt. MCA occlusion이 stem에 있을 경우 global aphasia가 흔히 나타나지만, MCA의 superior division에만 있을 경우 Broca aphasia로 국한되어 나타나는 경우가 많다.
ACA: 전두엽 medial, 두정엽 medial | |
• 반대측 마비/감각저하 (하지 위주)* | Motor/somatosensory cortex 손상 |
• 성격, 행동 등 변화 | Prefrontal cortex 손상 |
• 요실금 | Prefrontal cortex 손상 |
MCA: 전두엽 lateral, 두정엽 lateral, 측두엽/후두엽 일부 | |
• 반대측 마비/감각저하 (상지 위주)* | Motor/somatosensory cortex 손상 |
• 동측 양쪽 안구편위 | Motor cortex 손상
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• 반대측 같은쪽반맹** (homonymous hemianopia) | Optic tract 등 손상 |
• 우성 반구의 경우 | • 실어증(aphasia): 손상 위치마다 양상 다름 - Broca: 알아들으나 말하지 못함 - Wernicke: 알아듣지 못하고 자기 할 말만 함 - Global: 알아듣지도 말하지도 못함 • Gerstmann syndrome: Agraphia, acalculia, finger agnosia, 좌우 혼동 |
• 비우성 반구의 경우 | • 편측 무시(neglect): 주로 왼쪽을 무시하게 됨
• 질병실인증(anosognosia): 반대쪽 팔다리의 증상을 인식하지 못함 |
PCA: 후두엽, 측두엽 일부, 뇌줄기 일부 | |
• 반대측 같은쪽반맹** (homonymous hemianopia) | Visual(striate) cortex, optic tract 등 손상 |
• Alexia without agraphia (말하고 쓸 수 있으나 읽지 못함) | Corpus callosum 일부 손상 |
* 운동/감각피질은 medial부터 lateral까지 하지 → 상지 → 얼굴 순으로 신경이 분포되어 있다. (외부 이미지 참고)
** 침범 면적이 적으면 사분맹(quadrantanopia)의 형태로 나타날 수도 있다. 두정-후두엽이 손상되면 아래사분맹, 측두-후두엽이 손상되면 위사분맹의 형태로 나타난다. (수정체에 의해 상의 좌우뿐만 아니라 상하도 바뀜)
3. 기저핵, 시상 등의 병변 임상양상
1) 관련 동맥
(1) Perforating arteries: MCA, ACA 등으로부터 수직으로 분지하는 얇은 동맥
(2) 기타: Anterior choroidal a., PCA의 일부 줄기 등
2) 손상 시: 반대측 마비/감각저하, 실어증, 편측 무시, 반맹/사분맹, 의식저하 등
* 여러 기능을 하는 다양한 신경들이 이 부분을 지나가기 때문에 ACA/MCA/PCA 손상에서 보았던 증상 중 대부분이 나타날 수 있다.
4. 뇌줄기 병변 임상양상
‘신경학적 진찰’ 단원 또한 참고
* 각 동맥의 territory는 항상 칼같이 나뉘어져 있지는 않으며, 사람마다 조금씩 차이가 있을 수 있다.
중뇌(midbrain): 대부분 PCA | |
• 마비: 팔다리, 얼굴 (반대측) | Corticospinal / corticobulbar tract 손상 |
• 안구운동 장애(oculomotor palsy 등) | CN III, horizontal gaze 회로 등 손상 |
• Top of basilar syndrome | Basilar a. 위쪽 끝 폐쇄 • 의식저하: Reticular formation 손상 • 기타 PLR, 안구운동, 운동/감각장애 |
다리뇌(교뇌, pons): 내측 - basilar a. / 외측 - SCA, AICA | |
• 마비: 팔다리(반대측), 얼굴(동측) | • 팔다리: Corticospinal tract 손상 • 얼굴: CN VII 손상 (중뇌에서 corticobulbar tract 손상에 의해 반대측 얼굴마비가 있던 것과는 대조적) |
• 감각저하: 팔다리(반대측), 얼굴(동측) | • 팔다리: DC-ML pathway, spinothalamic tract 손상 • 얼굴: CN V nucleus/tract 손상 |
• 반대측 양쪽 안구편위 | 대뇌 손상시 동측 양쪽 안구편위가 발생하는 것과 대조적 |
• Horner syndrome(동측) | 교감신경 손상 • 동측 축동(miosis) • 안검하수(ptosis) • 얼굴 무한증(anhidrosis, 땀이 나지 않음) |
• 어지러움, 동측 운동실조(ataxia) | Cerebellar peduncle 등 소뇌 관련 회로 손상 |
• 감금증후군 | 양쪽 ventral pons 손상 → 상하 안구운동만 가능해짐 |
숨뇌(연수, medulla): 내측 - ant. spinal a. / 외측 - vertebral a. (or PICA) | |
• 내측 | • 반대측 팔다리 마비 • 반대측 팔다리 일반감각 저하 (DC-ML pathway) • 동측 혀 편위 (CN XII) |
• 외측: Wallenberg syndrome | • 동측 - 삼킴곤란, 조음장애, 쉰목소리 (CN IX/X) - Horner syndrome (교감신경) - 어지러움, 운동실조 (소뇌 관련) • 반대측 - 팔다리 통증/온도감각 저하 (spinothalamic tract) • 양측 모두 가능 - 얼굴 감각저하 (CN V) |
5. 소뇌 병변 임상양상
1) 분포 동맥: SCA, AICA, PICA
2) 증상
(1) 어지러움: 주로 빙글빙글 도는 현훈(vertigo)의 양상
(2) 동측 운동실조: 주로 보행실조(ataxic gait)를 주호소로 내원
3) 징후
(1) Finger-to-nose, heel-to-shin: 동측에서 이상
(2) Tandem gait: 동측으로 쓰러지려고 함
(3) Romberg test: 눈을 뜨고 있는데도 쓰러지려고 함
Bradley and Daroff 8e, pp.971-975
Waxman Clinical Neuroanatomy 26e, pp.163-169
이미지: Cerebral lateral / medial, neglect(line bisection, letter search)