신경학적 진찰

(1) 언어: 실어증(aphasia), 조음장애(dysarthria) 등 평가

(2) 기억력 평가

(3) 집중력: Digit span (숫자 거꾸로 말해보기)

(4) 공간지각력 등 기타 기능 평가

(1) 자극적이지 않은 냄새를 직접 맡게 함

(2) Bedside에서는 주로 알코올솜 사용 / 정식 검사에서는 미리 준비된 시약 사용

(1) 시각 전도과정

① 좌우 시야의 가쪽(lateral) 정보: 망막의 안쪽(medial)에 상이 맺힘 → optic chiasm에서 교차 → 각각 반대측 시각중추로 전달

② 좌우 시야의 안쪽(medial) 정보: 각 망막의 가쪽(lateral)에 상이 맺힘 → 교차 없이 각각 동측 시각중추로 전달

(2) 흔한 이상소견

① Unilateral blindness: 한쪽 optic nerve 손상

② Bitemporal hemianopia: Optic chiasm 절단/압박 등에 의한 손상

(1) 용어

① Direct reflex: 빛을 비춘 눈이 축동(miosis)

ex) Rt. direct reflex: 우안에 빛 → 우안이 축동

② Indirect reflex: 빛을 비추지 않은 눈이 축동(miosis)

ex) Rt. indirect reflex: 좌안에 빛 → 우안이 축동

(2) 이상소견

① Rt. CN II 손상: 우안 direct & 좌안 indirect 소실

② Rt. CN III 손상: 우안 direct & 우안 indirect 소실

* 산동(mydriasis)를 담당하는 교감신경의 경로는 다음 참고

(1) 각 신경의 기능

① CN III: Sup. rectus, inf. rectus, med. rectus, inf. oblique muscle 수축

② CN IV: Sup. oblique muscle 수축

③ CN VI: Lat. rectus muscle 수축

(2) 이상소견

① Oculomotor palsy: CN III 이상

• 안구 외하방 이동: LR, SO만 수축하고 있는 상태

• 안검하수(ptosis): CN III로 주행하는 교감신경 손상

② Trochlear palsy: CN IV 손상

• SO 수축 불가능: Adduction만 가능하고(MR) 그 상태에서 depression은 불가능

③ Abducens palsy: CN VI 손상

• LR 수축 불가능: Abduction 불가능

(1) 얼굴 감각 검사: Light touch, pain 감각을 유발해 느껴지는지 확인

(2) 각막반사 검사(corneal reflex)

① 솜으로 각막 자극(CN V₁) → 양쪽 눈을 감는지(CN VII) 확인

② 두 눈 모두 깜빡이지 않음: CN V₁ 이상

③ 한 쪽만 깜빡임: 깜빡이지 않는 쪽 CN VII 이상

(1) 얼굴근육 신경 분포: 사지 근육처럼 UMN, LMN이 존재

① UMN: Corticobulbar tract (대뇌피질 → facial nucleus)

② LMN: Facial n. (facial nucleus → 얼굴근육)

③ 얼굴 윗부분의 근육: 양쪽 corticobulbar tract가 모두 분포

④ 얼굴 아랫부분의 근육: 반대측 corticobulbar tract만 분포

(2) 얼굴 마비(facial palsy): 얼굴을 찡그리지 못하는 쪽이 마비된 쪽

① 중추성: 한쪽 UMN 손상 → 반대측 아랫얼굴 마비

ex) 우측 corticobulbar tract 손상 → 좌측 이마주름(+), 입주름(-)

② 말초성: 한쪽 facial n. 손상 → 손상의 동측 전체얼굴 마비

ex) 우측 facial n. 손상 → 우측 이마주름(-), 입주름(-)

(1) 와우신경(cochlear n.) 검사: 청각 관련

① Weber test: 양쪽 귀의 골전도 비교 (유튜브 링크 1:05)

• 전도성 난청: 병변 쪽이 더 크게 들림

• 감각신경성 난청: 정상 쪽이 더 크게 들림

② Rinne test: 한쪽 귀의 골전도 / 공기전도 비교 (유튜브 링크 0:22)

• 정상: 공기전도 시간 > 골전도 시간

• 전도성 난청: 공기전도 시간 < 골전도 시간 (tuning fork를 외이도로 옮겼을 때 소리를 듣지 못함)

(2) 전정신경(vestibular n.) 검사: Vestibulo-ocular reflex(VOR) 관련

① VOR: 고개를 돌림 → 반대쪽으로 안구 바로 움직임 → 원래 보던 곳을 주시

② Head thrust test: VOR이 비정상일 경우 고개를 돌린 후 안구가 즉시 움직이지 못하고 시간이 걸림 (catch-up saccade)

③ 냉온수 세척법(caloric test)

• 한쪽 귀에 물을 넣으면 수평반고리관의 대류현상 발생

• 이에 vestibular n.가 자극되어 VOR에 의해 눈이 한쪽 방향으로 치우침

• 이를 교정하기 위해 반대편 방향으로 안구진탕(nystagmus)이 발생

• 찬물(< 30도): 넣은 귀의 반대방향 / 더운물(> 44도): 넣은 귀의 같은방향으로 안진 발생 (COWS - cold-opposite, warm-same)

(1) Uvular deviation 확인: 손상된 쪽이 palate elevation을 하지 못해 반대측으로 uvular deviation

(2) 구역반사 검사(gag reflex): 인두 뒤쪽을 자극시켜 soft palate이나 인두 근육이 수축하는지 관찰

• Trapezius(어깨 들어올리기), SCM(고개돌리기) 근력 확인

(1) 손상된 쪽이 혀를 밀어내지 못해 손상된 쪽으로 혀가 굽어짐

(2) Hypoglossal n. 자체에 문제가 생겼을 경우 손상된 쪽의 tongue atrophy도 동반

(1) 기본 자세, 근육 외관 등 관찰

ex) 어깨가 비대칭 여부, muscle atrophy 여부 등

(2) 불수의운동 및 gait 관찰

ex) Tremor, dystonia, bradykinesia, rigidity 등

(1) 항상 좌/우를 비교하는 것이 중요

(2) 검사자에 필요에 따라 사지 중 일부나 관절 중 일부를 생략하기도 함

(1) Finger-to-nose: 검사자의 손가락을 제대로 맞추지 못함

(2) Heel-to-shin: 발로 종아리를 제대로 쓸고 내려가지 못함

(3) Rapid alternating movement: 직전 행동과 반대되는 행동을 빠르게 이어 하지 못함(dysdiadochokinesia)

(4) 일자보행(tandem gait): 발꿈치/발가락을 맞붙이면서 일직선으로 걸으면 중심을 잘 잡지 못함

(5) Romberg test: 소뇌 이상과 proprioception 이상을 감별하는 검사

① 정상: 눈을 떠도 정상, 눈을 감아도 정상 → Romberg (-)

② 소뇌 이상: 눈을 떠도 비정상, 눈을 감아도 비정상 → Romberg (-)

③ Proprioception 이상: 눈을 뜨면 정상, 눈을 감으면 비정상 → Romberg (+)

* 눈을 뜬 상태에서는 proprioception의 부족을 시각정보가 대신 채워주고 있기 때문에 쓰러지지 않는다. 참고로 의식적인 proprioception은 dorsal column이 담당하기 때문에 이것이 저하된 경우 척수 후면의 문제를 의심해볼 수 있다.

(1) Deep tendon reflex(DTR): 항진시 UMN 질환, 감소시 LMN 질환 의심 가능

(2) 병적 반사

① Babinski reflex(유튜브 링크 - 정상 환자): 발가락이 펴지면 (+) → UMN 질환 의심

② Ankle clonus(유튜브 링크 - 양성 환자): 발목을 dorsiflexion 시켰을 때 발목이 떨리면 (+) → UMN 질환 의심

(1) Light touch, vibration, proprioception

(2) Pain / temperature