의식장애와 두개내압항진

* 의사소통이 가능하면 alert~drowsy, 의사소통이 불가능하고 아래 GCS상 M4 정도면 stupor, M2~3은 semicoma, M1은 coma라고 생각하면 대략적으로 들어맞는다.

* 동공반사의 신경해부학은 ‘신경계 구조와 기능’ & ‘신경학적 진찰’ 참고

(1) 동공반사 없음: Midbrain 병변 (축동을 위한 CN III 관련 회로 손상)

① 동공은 정상 ~ 확장되어 있음

② 동공 크기가 비대칭일 경우 일측성 CN III 손상 가능

(2) 동공반사 있음

① 동공 축소되어 있음: 산동을 위한 교감신경 손상 (해부학 참고)

• 다소 축소: Thalamus 병변

• 매우 축소(pinpoint): Pons 병변

* 동공이 매우 작은 pinpoint 양상이기 때문에 빛에 의한 동공반사가 보이지 않을 수도 있다.

② 동공 크기 정상: 그 이외 부위에 병변 (thalamus 위 or pons 아래)

(1) 개요: 안구의 수직운동 + 눈 깜빡임만 가능하지만 의식은 완전히 명료한 상태

(2) 병태생리

① Pons 양쪽 ventral 부분의 병변 → corticospinal/corticobulbar tract 등 손상

② Pons 이하의 운동 & CN V 이하 일부 뇌신경 기능 정지 (말하지 못함)

③ 대뇌피질 ~ midbrain 정상: 의식/인지기능 정상, 안구의 수직운동 보존 (CN III는 midbrain에서 기시하므로 이를 통해 의사소통 가능)

(3) 원인

① Pontine infarction: Basilar artery thrombosis 등으로 인해 발생

② Central pontine myelinolysis: Hyponatremia의 너무 빠른 교정으로 인해 발생

③ 기타: Brainstem mass, 중증 polyneuropathy 등

(1) 개요: 대뇌피질이 거의 기능하지 않지만 뇌줄기의 일부는 기능하는 상태

(2) 임상양상

① 외부 환경에 대한 지속적/반복적/의도적/자발적 반응 없음

② 외부 자극에 의해 눈을 뜨거나 움직일 수는 있으나, 의사소통은 불가능함

③ 심폐기능, 혈압조절, 수면주기 조절 등의 기능은 보존됨

* 만약 움직이는 물체를 눈으로 좇는(eye tracking) 등의 의도적인 반응을 보일 경우 PVS가 아닌 minimally conscious state로 진단하는 것이 옳다.

(1) 개요: 대뇌 ~ 뇌줄기까지 뇌의 모든 부분의 기능이 소실된 상태

(2) 판정 기준: 아래를 모두 만족해야 함 / 자세한 내용은 다음 참고

① 원인질환이 확실하며, 혼수의 가역적인 원인이 배제될 것 (저체온, 약물, 대사/내분비 이상 등)

② 혼수, 자발호흡 없음, 여러 brainstem reflex 전부 없음

③ 무호흡검사 시 자발호흡 없음, EEG상 평탄뇌파 30분 이상 지속

④ 위 전부를 재확인 시에도 동일한 결과

(1) 의지상실증(abulia): 중증 무감동(apathy)으로 인해 말하지도 움직이지도 않으나, 의식은 명료함

(2) 무운동함구증(akinetic mutism): 전두엽 or 중뇌 손상으로 인해 외부 자극에 반응이 없어지는 상태

(3) 긴장증(catatonia): 말하지 않고 매우 적게 움직이나, 신체 자세(앉아있는 등)를 유지할 수 있음

(4) 거짓혼수(pseudocoma): 혼수 상태와 유사해 보이나 아무런 질환이 없는 경우