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신경과/신경외과-신경계 총론

의식장애와 두개내압항진

이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.

의식 수준의 5단계와 Glasgow coma scale은 국시에 직접적으로 출제되지는 않으나 의사라면 누구나 알고 있어야 할 기본적 지식이라고 할 수 있다. 국시에서는 주로 식물인간, 감금증후군, 뇌사를 비교하는 문제가 출제된다. IICP는 뇌졸중(특히 출혈성)이나 두부외상에서 흔히 발생하며, 방치할 경우 비가역적 신경학적 결손, 실명, 뇌탈출 등의 심각한 합병증으로 이어질 수 있으므로 임상양상과 치료법을 잘 알아두는 것이 매우 중요하다.

1. 의식 수준

1) 의식의 5가지 단계

Alert (명료)	• 정상 (의사소통, 자극에 대한 반응 모두 정상)
Drowsy (기면)	• 의사소통 가능: 약한 자극(소리 등)에 반응해 의사소통 가능 • 인지기능이 완전하지는 않음 / 일부 혼돈
Stupor (혼미)	• 의사소통 불가능 • 강한 통증 → 회피(withdrawal)함 (일부 localization도 가능)
Semicoma (반혼수)	• 강한 통증 → decorticate / decerebrate rigidity
Coma (혼수)	• 어떠한 자극에도 반응 없음

* 의사소통이 가능하면 alert~drowsy, 의사소통이 불가능하고 아래 GCS상 M4 정도면 stupor, M2~3은 semicoma, M1은 coma라고 생각하면 대략적으로 들어맞는다.

2) Glasgow coma scale(GCS)

점수	E (eye opening)	V (verbal response)	M (motor response)
1	눈을 뜨지 않음	소리 없음	반응 없음
2	통증에 눈을 뜸	이해할 수 없는 소리	통증에 비정상 신전(extensor) 반응 Decerebrate posture
3	명령에 눈을 뜸	부적절한 단어들	통증에 비정상 굴전(flexor) 반응 Decorticate posture
4	자발적으로 눈을 뜸	혼란되나 일부 대화 가능	통증을 회피
5		지남력이 보존됨	통증 원인을 제거하기 위한 의미있는 움직임
6			명령에 따른 움직임

3) 혼수 환자에서의 동공 진찰

* 동공반사의 신경해부학은 ‘신경계 구조와 기능’ & ‘신경학적 진찰’ 참고

(1) 동공반사 없음: Midbrain 병변 (축동을 위한 CN III 관련 회로 손상)

① 동공은 정상 ~ 확장되어 있음

② 동공 크기가 비대칭일 경우 일측성 CN III 손상 가능

(2) 동공반사 있음

① 동공 축소되어 있음: 산동을 위한 교감신경 손상 (해부학 참고)

• 다소 축소: Thalamus 병변

• 매우 축소(pinpoint): Pons 병변

* 동공이 매우 작은 pinpoint 양상이기 때문에 빛에 의한 동공반사가 보이지 않을 수도 있다.

② 동공 크기 정상: 그 이외 부위에 병변 (thalamus 위 or pons 아래)

2. 혼수와 비슷한 기타 상태

1) 감금증후군(locked-in syndrome)

(1) 개요: 안구의 수직운동 + 눈 깜빡임만 가능하지만 의식은 완전히 명료한 상태

(2) 병태생리

① Pons 양쪽 ventral 부분의 병변 → corticospinal/corticobulbar tract 등 손상

② Pons 이하의 운동 & CN V 이하 일부 뇌신경 기능 정지 (말하지 못함)

③ 대뇌피질 ~ midbrain 정상: 의식/인지기능 정상, 안구의 수직운동 보존 (CN III는 midbrain에서 기시하므로 이를 통해 의사소통 가능)

(3) 원인

① Pontine infarction: Basilar artery thrombosis 등으로 인해 발생

② Central pontine myelinolysis: Hyponatremia의 너무 빠른 교정으로 인해 발생

③ 기타: Brainstem mass, 중증 polyneuropathy 등

2) 지속식물상태(persistent vegetative state, PVS)

(1) 개요: 대뇌피질이 거의 기능하지 않지만 뇌줄기의 일부는 기능하는 상태

(2) 임상양상

① 외부 환경에 대한 지속적/반복적/의도적/자발적 반응 없음

② 외부 자극에 의해 눈을 뜨거나 움직일 수는 있으나, 의사소통은 불가능함

③ 심폐기능, 혈압조절, 수면주기 조절 등의 기능은 보존됨

* 만약 움직이는 물체를 눈으로 좇는(eye tracking) 등의 의도적인 반응을 보일 경우 PVS가 아닌 minimally conscious state로 진단하는 것이 옳다.

3) 뇌사(brain death)

(1) 개요: 대뇌 ~ 뇌줄기까지 뇌의 모든 부분의 기능이 소실된 상태

(2) 판정 기준: 아래를 모두 만족해야 함 / 자세한 내용은 다음 참고

① 원인질환이 확실하며, 혼수의 가역적인 원인이 배제될 것 (저체온, 약물, 대사/내분비 이상 등)

② 혼수, 자발호흡 없음, 여러 brainstem reflex 전부 없음

③ 무호흡검사 시 자발호흡 없음, EEG상 평탄뇌파 30분 이상 지속

④ 위 전부를 재확인 시에도 동일한 결과

4) 기타

(1) 의지상실증(abulia): 중증 무감동(apathy)으로 인해 말하지도 움직이지도 않으나, 의식은 명료함

(2) 무운동함구증(akinetic mutism): 전두엽 or 중뇌 손상으로 인해 외부 자극에 반응이 없어지는 상태

(3) 긴장증(catatonia): 말하지 않고 매우 적게 움직이나, 신체 자세(앉아있는 등)를 유지할 수 있음

(4) 거짓혼수(pseudocoma): 혼수 상태와 유사해 보이나 아무런 질환이 없는 경우

3. 두개내압항진(increased intracranial pressure, IICP)

1) 개요

(1) 정의

① 정상 ICP: 5~15 mmHg (= 7~20 cmH₂O)

② IICP: > 20 mmHg (= 30 cmH₂O)

(2) 병태생리: Skull 내 한정된 공간에서의 brain / blood / CSF 부피의 균형이 깨짐

Cytotoxic edema	• Ischemia 등으로 인한 ATP 부족 → 세포막 펌프 기능 상실 → cell swelling ex) 뇌졸중, 외상, 대사질환, 독성 약물 등
Vasogenic edema	• BBB 손상 → extracellular space로 체액 유입 ex) 감염, 뇌종양, 뇌졸중, 염증, hyperosmolar state 등
Interstitial edema	• CSF drainage 막힘 → hydrocephalus
기타 brain volume 증가	• 뇌종양, 뇌내농양 등
기타 blood volume 증가	• Hypercapnia/hypoxia로 인한 vasodilation • Venous drainage occlusion

2) 임상양상

(1) 급성 IICP: 고혈압, 서맥, 불규칙한 호흡

(2) 만성 IICP: 두통, 구토, 유두부종(papilledema)

3) 진단: MRI, CT 등 영상검사를 통해 IICP 원인 감별

4) 치료

(1) Head elevation, 수액, 진정제 투여 등

(2) Hyperventilation: PaCO₂ 감소 → vasoconstriction 유발 → blood volume 감소

* Vasoconstriction으로 인해 오히려 ischemia가 악화되지 않도록 주의해야 한다.

(3) Mannitol, hypertonic saline: Hyperosmolar agent

① Osmosis를 이용한 brain volume 감소

② CSF와 interstitial fluid secretion 감소

(4) Steroid: Vasogenic edema에 한정해서 사용

• BBB permeability 감소

(5) 외과적 접근: CSF drainage, decompressive craniectomy

4. 뇌탈출(brain herniation)

1) 개요: IICP, 뇌부종 등에 의해 뇌의 위치가 이동해 뇌의 다른 부분이 압박을 받는 것

2) 분류 및 임상양상

(1) Subfalcine (cingulate)

① 원리: 옆으로 압력 → falx cerebri 근처의 대뇌피질이 눌림

② 임상양상: 하지 근력저하 (motor cortex의 medial한 부분이 눌림)

(2) Central (transtentorial)

① 원리: 아래로 압력 → tentorium cerebelli 근처의 대뇌피질, thalamus 등이 눌림 → 아래의 뇌줄기, basilar a.의 perforating branches에도 영향

② 임상양상: 의식저하, 작은 동공, 편측 마비, 서맥, 무호흡 등

(3) Lateral (uncal)

① 원리: 옆&아래로 압력 → 측두엽의 uncus가 tentorium cerebelli 너머로 탈출 → CN III, 뇌줄기가 눌림

② 임상양상: 동공 산동(CN III 압박) → 정상(이후 교감신경도 압박)

(4) Tonsillar

① 원리: 아래로 압력 → 소뇌의 tonsil이 foramen magnum을 따라 탈출 → medulla 압박

② 임상양상: 의식저하, 동공 산동, 무호흡

* 중증 IICP 상황에서 척추천자를 진행했을 때 발생할 수 있는 합병증이다.

Bradley and Daroff 8e, pp.34-36, 52-56, 1327-1340

장기등 이식에 관한 법률 시행령 별표 1

이미지: Papilledema, brain herniation