독성학
이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.
: Toxicology
매년 국시에서 1~2문제씩 출제되므로 물질과 그에 따른 임상양상과 해독제를 매칭해서 외우는 것이 중요하다. 전통적으로 benzodiazepine, opioid, acetaminophen, organophosphate 농약이 많이 출제된다. 하지만 전혀 새로운 성분이 출제될 때도 있는데, 자세히 공부하지 않으면 어떤 성분이 원인인지 가늠조차 하기 어려울 수 있다.
1. 독성 물질 중독 환자에 대한 접근
1) 소생술(resuscitation): 가장 우선적 처치
• Airway, breathing, circulation을 확보 → 그 이후 다음 조치를 선택
* Antidote(해독제), decontamination, enhanced elimination 등
2) 위험도 평가: 병력청취, 신체진찰, 혈액/소변검사 등을 통해 원인 물질을 추정
3) Decontamination
(1) 피부/안구 노출: 대량의 물/crystalloid로 세척
(2) 위장관 노출: 전부 airway protection이 된 상태에서 시행해야 함
방법 | 적응증 | 금기증 |
위세척 (orogastric lavage) | • 거의 사용되지 않음 • 매우 치명적인 성분을 내원 1시간 이전에 음독 | • 부식성 물질, 석유 |
활성탄 (activated charcoal) | • 활성탄에 흡착되는 성분을 내원 1시간 이전에 음독 | • 부식성 물질, 금속, 알코올 • 기타 활성탄에 흡착되지 않는 물질 • 위장관 천공이 의심될 때 |
완전장관세척 (whole bowel irrigation) | • Non-DHP CCB, 서방형 K+ 보충제 • 철, 납, 비소, 리튬 등 | • 위장관 천공 • 조절되지 않는 구토 • 혈역학적 불안정 |
* 완전장관세척은 polyethylene glycol을 이용한다.
** 구토유발제(emetics), 하제(cathartics)는 이제 거의 사용되지 않는다.
4) Enhanced elimination: Multi-dose 활성탄, 소변 알칼리화, 혈액투석, CRRT
<아래 각론 요약>
물질 | 임상양상 | 치료 |
Opioid | • 동공축소, 호흡저하, 무기력 | Naloxone |
Benzodiazepine | • 의식저하, 인지기능 저하, 안구진탕 | Flumazenil |
Cocaine/amphetamine | • 폭력적 행동, 동공산대, 흥분, 식은땀, | Benzodiazepine |
Salicylate | • 빈호흡, metab. acidosis + resp. alkalosis | 수액, 활성탄, bicarbonate |
Acetaminophen | • AST/ALT↑, RUQ 통증, metab. acidosis | N-acetylcysteine |
Methanol | • 희뿌여진 시야 | Ethanol, fomepizole |
Organophosphate | • 침/눈물흘림, 동공축동, 요/변실금 | Atropine |
Paraquat | • 구강궤양, 호흡곤란, 객혈 | 활성탄, hemoperfusion |
Tetrodotoxin | • 근력저하, 감각이상, 호흡부전 | 보존적 치료, anticholinesterase 시도 |
* 본 단원에서 다루지 않은 물질에 대해서는 다음 링크 참고
** Opioid, BZD, cocaine/amphetamine 등의 금단을 비롯한 더 자세한 내용은 정신과 ‘기타 물질 관련 장애’ 참고
2. 아편계(opioid)
1) 개요
(1) 원인: 암, 척추질환, 관절질환 등 만성 통증 치료, 비의학적 오남용
(2) 예시: Codeine, morphine, oxycodone, fentanyl, meperidine, tramadol 등
2) 임상양상
(1) Triad: 무기력/늘어짐, 동공축소(miosis), 호흡저하
(2) 기타: 기립성 저혈압, 오심/구토, 두드러기, 마비성 장폐색(변비 등)
3) 치료: Naloxone
3. 벤조디아제핀(benzodiazepine)
1) 개요
(1) 원인: 우울장애, 불안장애, 불면증 등
(2) 예시: Alprazolam, lorazepam, clonazepam, diazepam, chlordiazepoxide 등
2) 임상양상
(1) 의식저하, 혼란, 인지기능 저하
(2) 운동실조, 안구진탕, 동공축소 등
* 호흡저하는 드물기 때문에 opioid 중독과 감별할 수 있다.
(3) 치료: Flumazenil
4. 코카인, 암페타민(cocaine, amphetamine)
1) 원인: 비의학적 오남용 (팔의 주사자국 등)
2) 임상양상
(1) 교감신경 항진: 흥분, 폭력적 행동, 식은땀, 동공산대, 빈맥, 빈호흡, 고혈압/고열
(2) 기타: 흉통/두근거림(부정맥, MI), 호흡곤란, 두통, 국소 신경학적 증상
3) 치료: Benzodiazepine(lorazepam, diazepam)
* Haloperidol 등 antipsychotic은 BZD가 실패했을 때만 사용한다.
5. 살리실산염(salicylate)
1) 원인: Aspirin 과복용
2) 임상양상
(1) 빈호흡: Respiratory alkalosis + metabolic acidosis
(2) 오심/구토, 이명, 난청, 식은땀, 의식저하 등
3) 치료
(1) IV 수액 + 활성탄
(2) Sodium bicarbonate: 소변 알칼리화를 통해 배설 촉진
(3) 혈액투석: 증상이 매우 심각할 경우
6. 아세트아미노펜(acetaminophen)
1) 원인: 타이레놀 과복용 → 음주와 동반시 더 심한 간독성 증상
2) 임상양상
(1) 간독성: RUQ 통증, AST/ALT 증가
(2) 기타: 오심/구토, metabolic acidosis, 응고장애, AKI 등
3) 치료: N-acetylcysteine (음독 후 4시간 이내 내원 → 활성탄 고려)
7. 알코올
* 에탄올(ethanol)에 대한 내용은 정신과 ‘알코올 관련 질환’ 참고
1) 원인: 자동차 워셔액, 산업용 용매 등
2) 임상양상
(1) 공통
① 음독 후 경하게 술취한 느낌 → 의식저하 등 신경학적 증상
② High anion gap metabolic acidosis
(2) 메탄올: 음독 12~14시간 후 희뿌여진 시야, 이상운동 증상
(3) 에틸렌글리콜(ethylene glycol): 신부전
3) 진단: 에틸렌글리콜의 경우 urine oxalate crystal 관찰 가능
4) 치료: Ethanol 또는 fomepizole (+ bicarbonate) → 심할 경우 혈액투석
* Ethanol은 alcohol dehydrogenase에 의한 methanol의 대사를 경쟁적으로 억제해 formic acid로 변하지 못하게 한다.
8. 유기인계(organophosphate)
1) 개요
(1) 원인: 농약 음독
(2) 병태생리
① Synapse의 ACh esterase에 비가역적 결합
② ACh가 재흡수되지 못해 지속적인 신경 전도 발생
③ AChE 분포 위치: 부교감신경, N-M junction, 교감신경 ganglion
2) 임상양상
(1) Cholinergic 증상: 침/눈물흘림, 요/변실금, 동공축동, bronchospasm
(2) 근육 수축: Fasciculation, 저림, 쥐남 등 → 마비로 이행,
(3) 신경학적 증상: 의식저하, 섬망, 환각, 발작 등
3) 치료
(1) Atropine: Anticholinergic 효과
(2) Pralidoxime: AChE에서 유기인제를 쫓아냄
9. 파라쾃(paraquat)
1) 원인: 제초제 음독
2) 임상양상
(1) 부식 작용: 구강점막 & 피부의 푸른색/녹색 궤양성 병변
(2) 호흡기 노출: 호흡곤란, 흉통, 객혈 등 (ROS에 의한 폐실질 파괴 & 섬유화)
(3) 소화기 노출: 복통, 오심/구토, 설사 등
3) 치료
(1) 활성탄: 음독 후 2시간 내 내원했을 시
(2) 혈액관류법(hemoperfusion): 최대한 빨리 시행
10. 테트로도톡신(tetrodotoxin, 복어독)
1) 원인: 복어 회
2) 임상양상: 신경의 Na+ channel 차단
(1) 근력저하: 근긴장도 감소, DTR 감소
(2) 감각이상: 입술/혀 저림, 감각저하
(3) 기타: 두통, 호흡부전, 의식저하
3) 치료: 보존적 치료(기도 확보, 혈압 유지 등), anticholinesterase 고려
11. 이소니아지드(isoniazid)
1) 임상양상
(1) 구토, 의식저하
(2) Metabolic acidosis
2) 치료: Pyridoxine + benzodiazepine
Tintinalli 9e, pp.1063-1070, 1187-1332