불임의 평가

* 정상적으로 피임 없이 성관계를 지속할 경우 1년간 임신율은 80~90%이다.

(1) 남성 요인

(2) 여성 요인: 난소/배란 요인, 난관 요인, 자궁 요인 등

(1) Pretesticular: Hypogonadotropic hypogonadism, 성기능 장애 등

(2) Testicular: 염색체 이상(Klinefelter 증후군 등), 고환염, 정계정맥류, 약물 등

(3) Posttesticular: 정관 폐색, 정관수술 등

(1) 정액검사(semen analysis)

① 불임 검사 중 가장 먼저 시행 → 2~5일간 금욕 후 검사 → 결과의 변동성이 크므로 2회 이상의 반복검사가 필요

② 해석

(2) 기타

① 정액 내 round cell: WBC 등을 포함 (많을수록 불임 가능성 높음)

② 항정자항체: 고환 외상, 정관결찰술 등에 의해 혈액과 정액이 접촉 → 항정자항체 생성 가능 (정액검사는 정상이나 불임일 수 있음)

③ 호르몬 검사(testosterone, FSH/LH), 해부학적 이상에 대한 검사 등

(1) 인공수정(artificial insemination): 자궁강내 수정(intrauterine insemination, IUI) 등

① 원리: 정액에서 분리되어 정제된 정자를 단순히 자궁 내부로 삽입함

② 필요조건: TMSC ≥ 5백만 + 불임의 여성 요인 없음 (정상 난자가 난관/자궁으로 이동할 수 있는 상태)

(2) 세포질내 정자주입술(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)

① 원리: 채취한 난자의 세포질 내로 정자를 주입해서 수정시킴

② 적응증: TMSC < 2백만, 정자 운동성 < 5%, 정자를 고환조직에서 채취함 (정자가 난자를 향해 이동하기를 기대할 수 없는 상태)

(3) 기타

① 가역적 원인의 교정 (ex. 정계정맥류 수술, anabolic steroid의 중단 등), 보조제(zinc, folid acid 등)

② Gonadotropin, pulsatile GnRH: Hypogonadotropic hypogonadism의 경우

③ 정자 공여: 고환 생검에서도 정상 정자를 얻을 수 없는 경우

* IUI, ICSI에 대한 자세한 내용은 보조생식술 단원 참고

(1) 불임의 여성 요인 중 m/c

(2) 무배란/희발배란(anovulation/oligoovulation)이 특징

(3) 원인

① 일차성 생식샘저하증(hypergonadotropic hypogonadism): 노화, 조기난소부전, 터너증후군 등

② 다낭성난소증후군(polycystic ovarian syndrome, PCOS)

③ 이차성 생식샘저하증(hypogonadotropic hypogonadism): 뇌하수체기능저하증, 영양실조, 과도한 운동 등

④ 기타: 고프로락틴혈증, 갑상샘기능저하증, 갑상샘중독증 등

(1) 배란 유무 확인

• 기초체온(배란 후 0.5ºC↑), urine LH(배란 2일 전↑), 혈중 progesterone(배란 후 황체기 중반에 ≥ 3 ng/mL) 등

(2) 난소예비력(ovarian reserve) 확인

① 정의: 난소 내에 남아있는 난포의 수와 질 = 잔여 생식능력

② 기저 FSH: 월경주기 3일차에 측정 → 상승시 낮은 난소예비력

* 유사한 검사로 clomiphene citrate challenge test가 있다. Clomiphene 투여 후 FSH를 확인하는데, 증가시 낮은 난소예비력을 시사한다.

③ 항뮬러관호르몬(anti-Müllerian hormone, AMH)

• Preantral/antral follicle에 의해 분비되는 호르몬 → 감소시 낮은 난소예비력

• FSH와 달리 월경주기 아무 때나 측정 가능

④ 동난포 개수(antral follicle count)

• 초기 난포기에 US로 2~10mm 크기의 난포 개수를 셈 → < 4개이면 낮은 난소예비력

(3) 개별 원인 질환 감별: TSH, prolactin, US, sellar MRI, 핵형검사(karyotyping) 등

¹⁾ 단순 노화, 조기난소부전, 터너증후군 등의 경우 난소 자체의 기능이 저하되었으므로 외부에서 난소를 자극하는 데에는 한계가 있다. 조기난소부전, 터너증후군에서도 IVF를 먼저 시도하는 경우가 있지만, 효과가 좋지는 못하다.
²⁾ 난소 자체보다는 내부의 FSH/LH/androgen 이상으로 인해 무배란이 발생하므로, 해당 호르몬 이상을 바로잡거나 외부에서 대량의 gonadotropin을 투여할 경우 배란이 가능하다.
³⁾ 난소 자체보다는 FSH/LH 분비에 문제가 생겨 무배란이 발생하므로, 외부에서 gonadotropin을 투여할 경우 배란이 가능하다.
⁴⁾ Prolactin은 GnRH를 억제해 FSH/LH 분비를 억제해 무배란을 일으킨다. Dopamine은 prolactin을 억제하는 기능을 갖는다.

(1) 골반염(pelvic inflammatory disease, PID): 반복될수록 불임 가능성↑

(2) 기타: 결핵, 폴립, mucosal debris, 시술/수술로 인한 손상 등

(1) 자궁난관조영술(hysterosalpingography, HSG)

① 원리: 자궁경부로 조영제 주입 & X-ray 촬영 → 자궁/난관의 유착, 손상, 폐쇄, 기형 등 확인

② 검사 시기: 월경주기 6~11일 (월경주기 초반에는 자궁내막이 두껍지 않고 임신 가능성이 없음)

③ 금기증: 임신, 현재 골반염, 진단되지 않은 급성 질출혈, 조영제 과민성 등

* 난관의 distal end는 난소와 붙어있지 않으며 복강과 연결되어 있다. 난소에서 배란이 발생할 경우 난관 끝의 fimbrae 등의 ciliated structure가 난소를 붙잡아 난관 안쪽으로 밀어주는 역할을 한다.

(2) 기타: 조영증강 US, 진단적 복강경(HSG에서 확인할 수 없는 난관 외부 골반 내 adhesion 등 확인)

(1) 체외수정(IVF): 난자가 스스로 자궁으로 이동하지 못하므로 난자를 채취해 외부에서 수정시켜 자궁으로 넣어줌

(2) 난관 시술/수술: IVF 시행 이전 난관 catheterization/cannulation 등 고려 가능

(3) 난관수종(hydrosalpinx): 난관절제술(salpingectomy) 시행 후 체외수정

① 정의: 난관이 골반염이나 난관염 등에 의해 막혀서 원위부 쪽에 액체가 차는 현상

② 난관절제술을 먼저 시행하지 않으면 임신 성공률이 낮아짐

(1) 자궁내막유착증(uterine synechiae, 아셔만 증후군, Asherman syndrome)

• 유발요인: 자궁긁어냄술(D&C), 골반염 등 → 자궁 내 adhesion 발생

(2) 자궁 선천기형: 중격자궁(septate uterus) 등

(3) 자궁 근종: 특히 점막하근종(submucosal) 등 자궁 내강을 왜곡시키는 아형

(4) 자궁내막 폴립(endometrial polyp)

(1) 자궁난관조영술(HSG)

(2) 자궁경(hysteroscopy): 자궁경부를 통해 카메라 및 시술기구를 삽입해 진단 및 치료

(3) 기타: US, 조영증강 US, MRI 등

(1) 자궁내막유착증: 자궁경 유착박리술

(2) 중격자궁(septate uterus): 자궁경 중격절제술

(3) 점막하근종: 자궁경/복강경 근종절제술

* 기타 자궁근종의 경우 절제술을 시행하는 것이 불임에 유의미한 도움이 되는지에 대해서는 논란이 있다. 일반적으로 점막하근종이 아니더라도 자궁 내강을 심하게 왜곡하는 근종이라면 절제술을 시행하는 것이 도움이 된다고 여겨진다.

(4) 자궁내막 폴립: 자궁경 폴립절제술

(1) 보조생식술: 체외수정(IVF) 등

(2) 수술: 보조생식술 없이 자연임신을 시도할 경우