태아성장지연
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: Fetal growth restriction, FGR
태아가 자궁 내에서 제대로 성장하지 못하는 질환으로, 매우 다양한 원인이 존재한다. 원인을 교정하는 것이 임상적으로는 중요하지만, 국시에서는 임신 주수 및 탯줄동맥 도플러 초음파 소견에 따라 분만을 언제 해야 하는지 판단하는 문제들 위주로 출제된다. 특히 도플러 초음파의 경우 검사결과 사진을 보고 직접 해석할 수 있어야 하므로 유의해서 살펴보아야 한다. 또한, 태아성장지연의 정반대로 태아가 지나치게 큰 거대아에 대해 단원 말미에 짧게 다루고 있다. 국시에는 거의 출제된 적이 없다.
1. 개요
1) 정의: 태아가 스스로의 growth potential을 이루지 못하고 성장이 제한된 상태
2) 진단기준: 예측태아체중(estimated fetal weight, EFW) < 10백분위수
* 위 진단기준을 적용할 경우, 백분위수 개념의 정의상 모든 태아의 10%는 FGR로 진단된다. 단, 실제로는 EFW < 10백분위수라고 하더라도 모두 병적인 FGR이 있는 것은 아니며, 대부분의 태아는 단순히 몸집이 작은(어른 중에서도 단순히 키가 작은 사람이 있는 것처럼) 경우에 해당한다. 하지만 태아의 EFW가 < 10백분위수일 때 해당 태아가 단순히 작은 것인지 병적인 FGR이 실제로 있는 것인지 분만 전에 판단하기는 어려우므로, 치료와 연구의 체계화를 위해 높은 위양성/위음성의 가능성을 무릅쓰고 EFW < 10백분위수를 일괄적인 진단기준으로 설정한 것이다. EFW가 아닌 복부둘레를 진단기준에 이용하기도 한다.
3) 원인
(1) 태아 원인: 유전적 소인, 태아 기형, 자궁내 감염 등
(2) 산모 원인: HTN, 전자간증, DM, 만성 신질환, 자가면역질환, 약물 등
(3) 태반 원인: 만성 태반조기박리, 탯줄 이상 등
4) 병태생리
(1) 다양한 원인이 있으나, 많은 경우 태반의 기능부전(placental insufficiency)과 연관되어 있음
(2) 태반 혈류 감소 → 만성적 산소/영양 부족
(3) 산소/영양이 더 중요한 머리 위주로 공급되며 비대칭적 성장(머리 > 복부)이 확인됨
(4) 태반의 기능부전으로 인해 분만 과정에서 저산소증에 더 취약해짐
2. 임상양상 및 검사소견
1) 주호소
(1) 산전진찰 중 우연히 발견됨
(2) 태동 감소
2) 탯줄동맥 도플러(umbilical artery Doppler)
(1) 원리: 태반 기능부전 → 태반 혈류 저항 증가 → 혈압이 낮아지는 diastole 때 혈류 속도가 정상시보다 심하게 감소함
(2) Normal end-diastolic flow: 정상
• Systole뿐만 아니라 diastole 때도 충분한 정방향 혈류가 존재함
(3) Decreased end-diastolic flow: 비정상
• Diastole 때 정방향 혈류가 감소하며, S/D ratio(systole 및 diastole 때의 혈류 속도의 비)가 증가함
* S/D ratio 등 다양한 탯줄동맥 도플러 관련 지표는 임신 주수마다 참고치가 변화한다. 95백분위수 이상일 경우 비정상이라고 본다.
(4) Absent end-diastolic flow: 비정상
• 태반 혈류 저항이 심해 diastole 때 정방향 혈류가 관찰되지 않음
(5) Reversed end-diastolic flow: 비정상
• 태반 혈류 저항이 매우 심해 diastole 때 오히려 역방향 혈류가 관찰됨
3) Cardiotocography(CTG): Late deceleration, variability 감소 등 태아곤란 소견이 자주 관찰됨
3. 처치
FGR 자체에 대한 치료는 원인에 대한 교정이지만, 교정이 어렵거나 불가능한 경우도 많다. 따라서 FGR의 처치는 ‘분만을 언제 할 것인가’에 초점이 맞춰져 있다. FGR 상태로 임신이 지속되면 태아 사망 위험이 높아지지만, 조산 자체의 위험도 있기 때문에 두 위험을 저울질해서 분만 시점을 결정하게 된다.
1) Present end-diastolic flow: 38주에 분만 (38+0~38+6)
(1) 예측태아체중 < 3백분위수: 37주에 분만 (37+0~37+6)
(2) Decreased end-diastolic flow: 37주에 분만 (37+0~37+6)
(3) 합병증(양수과소증, 고혈압 질환) 동반: 34~37주에 분만 (34+0~37+6)
2) Absent end-diastolic flow: 33주에 분만 (33+0~33+6)
3) Reversed end-diastolic flow: 30~31주에 분만 (30+0~31+6)
* FGR 진단 또는 탯줄동맥 도플러 초음파 이상소견이 확인된 시점이 각 분만의 적응증 시점보다 늦을 경우, 지체 없이 분만한다.
* 기본적으로는 질분만을 시행하나, 제왕절개술의 적응증이 있다면 제왕절개술을 시행한다. 탯줄동맥 도플러 소견이 비정상적일 경우 placental insufficiency가 있을 가능성이 높으므로 이에 따라 제왕절개술의 적응증이 발생할 가능성이 높아지기는 하지만, 탯줄동맥 도플러의 이상소견 자체가 제왕절개술의 적응증에 해당한다고 보기에는 다소 어렵다. Williams 26e의 제왕절개술 관련 단원에서는 'abnormal umbilical cord Doppler study'가 제왕절개술의 적응증 중 하나로 되어 있으나, 동 교과서의 FGR 단원에서는 제왕절개술의 적응증에 관련된 내용은 없으며, 여러 학회에서 발표한 가이드라인 상에도 FGR에서 탯줄동맥 도플러 소견만으로 제왕절개술을 결정하는 내용은 확인되지 않는다. 국시에서는 absent end-diastolic flow를 보이지만 질분만을 위해 oxytocin을 투여하는 문제가 출제된 바 있다.
* 위 적응증에 따라 < 37주에 분만(= 조산)하게 될 경우 GBS 예방적 항생제(penicillin, ampicillin 등)를, < 34주에 분만하게 될 경우 예방적 항생제 + 태아 폐성숙을 위한 steroid(betamethasone, dexamethasone)를 투여해야 한다. 조기 진통, 조기양막파수 단원 참고
4) 기타
(1) 탯줄동맥 도플러 및 임신 주수에 따라 분만의 적응증에 해당하지 않을 경우: 면밀한 추적관찰
(2) 유전자 검사 고려
(3) 태내감염 가능성의 진단을 위한 양수천자(amniocentesis) 고려
태아성장지연의 처치 | |
탯줄동맥 도플러 초음파 소견 | 분만 시점 |
Present end-diastolic flow | • 38주 • 37주: 예측태아체중 < 3백분위수 or decreased end-diastolic flow • 34~37주: 합병증(양수과소증, 고혈압 질환 등) |
Absent end-diastolic flow | • 33주 |
Reversed end-diastolic flow | • 30~31주 |
4. 거대아(macrosomia)
1) 위험요인: 거대아 과거력, 노산, 과숙임신, 당뇨병, 비만 등
2) 합병증: 난산, 견갑난산(shoulder dystocia), 분만손상, 산도 열상, 사산 등
3) 처치: 경과관찰 → 분만진통 시작시 분만 (조기 유도분만이 산모/태아 예후를 유의미하게 개선하지 못함)
• 제왕절개술 적응증: 예측태아체중 > 5000 g, 산모 DM + 예측태아체중 > 4500 g
Williams 26e, pp.825-837