소화기

위장관-소화성 궤양

소화성 궤양

이론과 하이라이트 히스토리를 확인 할 수 있어요.

: Peptic ulcer disease, PUD

소화성 궤양은 국시에서 상부위장관 질환 중 식도질환과 더불어 매우 비중있게 다뤄진다. 소화성 궤양 질환은 상부위장관에 발생한 모든 궤양성 질환을 총칭하는 말로, 위궤양과 십이지장궤양을 포함한다. 속쓰림, 복통 등의 임상양상으로도 출제되지만 위장관 출혈을 뜻하는 흑색변, 토혈 등의 양상으로 증례가 주어지기도 한다. 본 단원에서는 소화성 궤양 그 자체의 원인과 위궤양 및 십이지장궤양의 임상양상, 합병증이 없는 궤양에 대한 치료를 다룬다. 소화성 궤양의 합병증은 다음 단원에서 다루고 있다. 궤양을 유발할 수 있는 다른 질환들이나 단순 위염 등에 대해서 단원 말미에 짧게 다루고 있다.

1. 개요

1) 정의: 위산과 펩신의 작용으로 상부위장관에 생기는 소화관 점막의 결손

(1) 미란(erosion): 결손이 점막층(mucosa)에 국한되었을 때

(2) 궤양(ulcer): 점막하층(submucosa) 이하 침범, 일반적으로 직경 0.5 cm 이상

2) 위점막 정상생리

(1) 위점막 공격인자: 위산(HCl), 펩신(pepsin, 단백질 소화효소)

① Vagus nerve: Acetylcholine을 분비해 ECL cell, parietal cell 자극

② G cell: Gastrin을 분비해 ECL cell, parietal cell 자극

③ ECL(enterochromaffin-like cell): Histamine을 분비해 parietal cell 자극

(2) 위점막 방어인자: Prostaglandin이 아래 모든 부분에 큰 역할

① 점액(mucus layer)

② 중탄산(bicarbonate) 이온

③ 점막 상피세포, tight junction, 점막의 혈류 등

3) 원인: 다음 원인에 의해 공격 인자와 방어 인자의 불균형 → 궤양 발생

(1) 헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori)

① Urease 생산 → urea를 분해해 NH₃ 등 염기성 물질 생성

② 국소적으로 위산을 중화해 산성 환경에서 생존할 수 있음

(2) NSAID: Prostaglandin 생성 pathway 차단 → 위점막 공격인자-방어인자 균형 깨짐

(3) 기타: 스트레스 등

2. 임상양상 및 검사소견

1) 주호소

(1) 심와부 통증(epigastric pain), 속쓰림(작열감, heartburn)

① 위궤양: 식사 후 악화 / 십이지장궤양: 식사 후 호전, 밤에 악화

* 단, 식사에 의해 완화/악화되는 양상이 항상 들어맞는 것은 아니다.

② 갑자기 복통이 심해지거나 복벽강직/반동압통 시 → 천공 의심

(2) 흑색변, 토혈: 궤양 출혈 (‘위장관 출혈’과 ‘소화성 궤양 합병증’ 참고)

2) 기타 증상 및 징후: 무증상인 경우도 많이 존재

(1) 소화불량, 오심, 구토: 유문부 협착으로 출로가 막히면 구토를 동반

(2) 체중 감소: 소화불량, 궤양 협착으로 식사를 못하여 체중 감소가 생길 수 있음 (위암과 감별 필요)

(3) 상복부 압통

3. 진단

1) 상부위장관 내시경(EGD): 1^st line

(1) 궤양의 존재 여부 파악

(2) 궤양의 모양, 크기, 위치, 깊이, 합병증 유무 등 파악

* EGD 대신 바륨조영술 등이 시행될 수도 있지만, 최근 임상에서는 거의 전부 EGD로 대체되고 있으므로 국시에서도 거의 출제되지 않는다.

2) 궤양 조직검사: 악성 가능성 진단

(1) 위궤양: 악성 가능성 있으므로 그 자리에서 즉시 조직검사

• 치료 8~12주 이후 healing 여부를 관찰하기 위해 2^nd EGD 필요

(2) 십이지장궤양: 악성 가능성이 적으므로 조직검사는 제한적으로 시행

3) H. pylori에 대한 진단검사

(1) 검사 적응증

① 소화성 궤양

② Low grade B cell MALT lymphoma

③ 조기위암 절제 후 (ESD 포함)

④ 기타 고려사항: 위암 가족력, 위염, 심한 위점막 atrophy, 원인 불명의 기능성 소화불량/IDA/ITP 등

(2) Noninvasive 검사법

① 요소호기검사(urea breath test): 환자가 내쉰 날숨에 urea가 얼마나 포함되어 있는지 측정

② ELISA

(3) Invasive 검사법

① 신속요소분해효소검사(rapid urease test, CLO test)

• EGD로 궤양 발견 → 그 자리에서 rapid urease test용 검체 채취

② 조직학적 진단: 생검 조직에 특정 stain 이후 H. pylori를 관찰

• Silver stain, modified Giemsa stain, immuno-staining 등

4. 치료

1) 양성자 펌프 억제제(proton pump inhibitor, PPI)

(1) 기전: Parietal cell의 H⁺/K⁺ ATPase 억제 → 위산분비 억제

(2) 종류: Omeprazole, lansoprazole, pantoprazole, rabeprazole, esomeprazole 등

(3) 효과가 가장 좋음: 1^st line

2) H₂ 수용체 길항제: Cimetidine, ranitidine, famotidine, nizatidine

• NSAID를 끊지 못할 경우에는 무조건 H₂ blocker 대신 PPI 사용

3) 기타 치료

(1) Potassium-competitive acid blocker(P-CAB): Tegoprazan, vonoprazan 등

• Proton pump(H⁺/K⁺ pump)에 K⁺가 결합하는 부분에 대신 결합해 proton pump 자체를 억제함

* 일본 및 대한민국에서 개발되었으며, 2023년에 미국 FDA 허가를 받았기 때문에 아직 서양 가이드라인에는 반영되지 않았으나, 2020 일본 가이드라인에는 PPI와 동일하게 1^st line으로 소개되었다. 수 년 내에 주요 교과서/가이드라인이 업데이트될 경우 눈여겨보아야 할 사항이다.

(2) 제산제(antacid); Mg, Al 기반 약물 (증상 완화가 주 목적)

(3) 위점막 보호제: Sucralfate 등

(4) 수술적 치료: 약물치료에 반응하지 않을 경우 고려

4) H. pylori 제균치료: H. pylori 검사 적응증에 해당하여 양성이 확인되면 반드시 시행

(1) 3제 요법: PPI + amoxicillin + clarithromycin (1^st line)

* 여기에 metronidazole을 추가하거나, amoxicillin을 초기에 투여하고 이후 clarithromycin + metronidazole로 바꾸어 투여하는 방법도 있다.

(2) 4제 요법: PPI + bismuth + metronidazole + tetracycline (2^nd line)

(3) Levofloxacin 요법: PPI + amoxicillin + levofloxacin (3^rd line)

(4) 제균 여부 확인: 치료 종료 후 최소한 4~6주 후에 재확인

* 일반적으로는 urea breath test 등 noninvasive 검사법이 권고되나, 위궤양의 치료 후 healing 여부를 확인하기 위해 EGD를 어차피 시행해야 할 경우 rapid urease test를 시행하는 경우가 많다.

5) NSAID가 원인일 때 고려사항

(1) 가능하다면 NSAID 중단

(2) NSAID 중단이 어려울 경우

① NSAID를 celecoxib으로 변경 고려

* Celecoxib은 cyclooxygenase(COX)-2 selective inhibitor이다. 일반적인 NSAID는 COX-1과 COX-2를 모두 억제한다. NSAID의 therapeutic effect인 항염증 작용은 COX-2 억제로, side effect인 항혈전 및 위점막 약화는 COX-1 억제를 통해 이루어진다. 따라서 COX-2 selective inhibitor를 사용할 경우 위장관 문제를 회피하면서 NSAID의 효과를 누릴 수 있다. 단, celecoxib는 심혈관질환의 위험성을 일반 NSAID보다 크게 증가시킬 수 있으므로 개별 환자의 심혈관질환 위험성을 고려하여 투여해야 한다.

② Misoprostol(prostaglandin 유사체) 투여

* 단, prostaglandin 유사체는 그 자체의 부작용이 있으므로, PPI 투여가 더 우선되어야 한다. 실제로 PPI가 선지에 같이 주어질 경우 PPI가 정답인 문제가 다수 출제되었다.

소화성 궤양 정리
원인	• H. pylori, NSAID
임상양상	• 상복부 통증, 속쓰림 (위: 식사 후 악화 / 십이지장: 식사 후 호전) • 흑색변, 토혈, 오심/구토 등
진단	• EGD → 위궤양일 경우 반드시 조직검사 • H. pylori: 요소호기검사 or 신속요소분해효소검사
치료	• PPI, H2 blocker • H. pylori: PPI + amoxicillin + clarithromycin (+ metronidazole)

5. 졸링거-엘리슨 증후군(Zollinger-Ellison syndrome, ZES)

1) 병태생리

(1) Gastrin을 과분비하는 세포(주로 췌장, 십이지장 등에 분포) 존재

(2) Gastrin의 종양성 과분비 → ECL cell 및 parietal cell을 자극해 위산 과분비

(3) 위산 과분비에 의한 소화성 궤양, 소장의 췌장효소 비활성화 등 합병증 발생

(4) MEN1 syndrome과 연관되어 있는 경우도 있음

2) 임상양상: PUD에 대한 내과/외과적 치료에 호전되지 않는 양상

3) 진단

(1) Gastrin 과분비 확인: 혈중 gastrin 농도(> 150~200 pg/mL), gastrin 자극검사 등

(2) Gastrin 과분비의 위치 확인: CT, 핵의학적 검사 등

4) 치료

(1) PPI: Gastrin에 의한 위산 과분비를 일부 억제

(2) 수술: Gastrin 과분비 종양을 제거

(3) 기타 전신적 치료: Gastrin 과분비 종양이 전이성일 때 고려

• 항암제, somatostatin analogue, 단일클론항체 등

6. 위염 및 관련 질환

1) 만성 위염(chronic gastritis)

(1) 개요

① 원인: 자가면역질환(악성빈혈 등과 연관), H. pylori, 림프구성, 호산구성 등

② 병태생리: 표재성(superficial) 위염 → 위축성(atrophic) 위염 → 위점막 위축(gastric atrophy)

• 진행될수록 위점막 및 위에 특화된 세포들(parietal cell) 등이 파괴되어 사라짐

• 위 점막이 소장 점막처럼 바뀌는 intestinal metaplasia 발생 가능 → 위암 위험성 높아짐

(2) 임상양상: 상복부 통증, 속쓰림, 오심/구토

(3) 진단: EGD → 필요시 조직검사

(4) 치료: 대증치료 (ex. 악성빈혈은 vit. B₁₂ 보충, H. pylori는 제균치료 등)

2) 스트레스성 위점막 손상

(1) 쇼크, 패혈증, 중증 외상, 중증 화상 등의 경우 stress로 인해 위점막 손상이 발생할 수 있음 → 위장관 출혈 위험

(2) 예방: PPI

3) 메네트리에병(Ménétrier's disease)

(1) 병태생리

① 위점막의 일반 mucous cell이 과다증식 → gastric mucosal fold가 매우 비대해짐

* 따라서 비후성 위염(hypertrophic gastritis)이라고도 불린다.

② 상대적으로 chief cell, parietal cell은 부족해져 단백질 흡수장애가 흔히 동반

(2) 임상양상: 만성적 상복부 통증, 오심/구토 등

(3) 진단: EGD → 조직검사

(4) 치료: Cetuximab (병태생리에 EGFR pathway overstimulation이 중요하므로 이를 억제)

Harrison 21e, pp.2434-2458