(1) 의자에 앉아서,

(2) 팔은 심장과 동일한 높이에, 발은 바닥에, 등은 등받이에 고정된 상태에서,

(3) 올바른 크기의 cuff를 사용해서 (cuff 길이 & 너비 = 팔 둘레의 40~80%)

(4) 5~10분 휴식 후에 측정

(1) 실제보다 낮게 측정되는 경우

① 청진기를 세게 누른 경우

② 팔을 심장보다 높게 들었을 경우

③ 팔 둘레보다 큰 cuff를 사용할 경우

④ 가면고혈압

(2) 실제보다 높게 측정되는 경우

① 동맥경화증으로 인한 가성 고혈압

② 팔을 심장보다 낮게 내렸을 경우

③ 팔 둘레보다 작은 cuff를 사용할 경우

④ 백의고혈압

(1) 백의고혈압(white coat hypertension)

• 병원 측정 혈압 > 가정 측정 혈압 (or 평균 주간활동혈압)

* 병원에서 보이는 white coat 때문에 긴장되어 혈압이 높아진다고 기억하면 편리하다.

(2) 가면고혈압(masked hypertension)

• 병원 측정 혈압 < 가정 측정 혈압 (or 평균 주간활동혈압)

* 실제로 높은 혈압을 숨기기 위해 병원에서 혈압이 낮아진다고 기억하면 편리하다.

(3) 검사: 24시간 활동혈압 측정

(4) 치료: 아직 고혈압으로 진단되지 않았기 때문에 특별한 치료는 필요치 않으나 추적 관찰이 필요

* 자세한 진단기준은 ‘고혈압’ 단원 참고

(1) 승모판(M₁)과 삼첨판(T₁)이 닫힐 때 나는 소리

(2) 증가하는 상황: 혈류가 빠르게 이동하는 상황(운동, 빈혈 등), early MS(혈류속도가 빨라 판막이 더 세게 닫힘), 짧은 PR interval

(3) 감소하는 상황: LV 기능 감소, β-blocker 복용, late MS(leaflet의 calcification이 진행되어 잘 움직이지 않음), 긴 PR interval

(1) 대동맥판(A₂)과 폐동맥판(P₂)이 닫힐 때 나는 소리

(2) S₂ splitting: A₂와 P₂가 분리되어 청진되는 현상

① 정상: 흡기 시 A₂-P₂ interval 증가

* 흡기 → 흉강 내 압력 감소 → systemic venous return 증가 → 폐혈류 증가 → RV에서 폐동맥으로 혈액이 더 오랫동안 흐름 → 폐동맥판이 늦게 닫힘

② Wide physiological splitting: RBBB에서 RV 수축신호가 늦게 전달되어 P₂가 늦게 닫히거나, severe MR에서 A₂가 일찍 닫힘

③ Narrow physiological splitting: PAH에서 폐동맥압이 높아 RV가 정상시보다 충분히 수축하지 못하고 일찍 P₂가 닫힘

④ Fixed wide splitting: ASD에서 흡기, 호기에 따라 A₂-P₂ interval이 변하지 않음

⑤ Paradoxical splitting: 흡기보다 호기에서 A₂-P₂ interval이 증가

* Severe AS, LBBB에서 A₂가 지나치게 늦게 닫혀 오히려 P₂보다 늦게 들리게 된다. P₂는 정상적으로 호기 때보다 흡기 때 조금 더 늦게 닫히면서, 결과적으로 흡기에 오히려 A₂-P₂ interval이 감소하는 것처럼 들린다. 이 interval 감소 현상이 심할 경우 single S₂로 들리기도 하며, 더 나아가 P₂와 A₂의 순서가 재역전되어 A₂ → P₂ 순서로 들리기도 한다.

(1) 이완기 초기(S₂ 직후, 심실이 확장하며 심실충만이 이루어질 때)에 들릴 수 있는 심음

(2) 심실충만 속도 증가 or 용적 과부하시 들림: 좌심실 기능 장애(심부전), AR 등의 질환

(1) 이완기 말기(S₁ 직전, 심실은 이미 확장했고 심방이 수축해 심실충만이 추가적으로 이루어질 때)에 들릴 수 있는 심음

(2) 심실 이완기능 감소로 인해 심방수축에 심실충만을 의존할 때 들림: LV hypertrophy, acute MI

(1) I: 매우 작음, 많이 노력해야 들림

(2) II: 작음, 쉽게 들림

(3) III: 큼, thrill은 촉진되지 않음

(4) IV: 매우 큼, thrill이 촉지됨

(5) V: 청진기의 가장자리만 대도 들릴 정도로 큼

(6) VI: 청진기를 살짝 떼도 들릴 정도로 큼

(1) 수축기 심잡음: S₁ 후에 시작해 S₂ 전에 끝남

① Early systolic(decrescendo): Acute, severe MR/TR

* 일반적으로 MR/TR은 holosystolic하지만, acute한 경우 심방이 늘어나있지 않아 심실에서 역류한 혈액이 심방을 빠르게 채우므로 early systole에만 심잡음이 발생한다.

② Mid-systolic(crescendo-decrescendo): AS, PS, HCMP, ASD, 기타 혈류가 늘어난 상황(발열 등)

③ Late systolic(crescendo): MVP

④ Holosystolic(범수축기): Chronic MR/TR, VSD

* Holosystolic murmur는 systole 내내 심실 → 기타공간 사이의 압력 차이가 유지될 때 발생한다. Chronic MR/TR은 심방이 늘어나있어 acute MR/TR과 달리 심실-심방의 압력 차이가 거의 변화하지 않으며, VSD의 경우 LV에서 RV로 나간 혈액이 폐동맥을 통해 밖으로 나갈 수 있으므로 압력 차이가 거의 일정히 유지된다.

(2) 이완기 심잡음: S₂ 후에 시작해 S₁ 전에 끝남 - 거의 무조건 이상소견

① Early diastolic: AR

② Mid-late diastolic: MS

(3) 지속성 심잡음: 수축기, 이완기에 국한되지 않고 들림

① PDA, coronary AV fistula 등

* Systole, diastole에 국한되지 않고 지속적으로 pressure gradient가 있다는 뜻이므로 L→R shunt가 발생하는 곳에서 들리는 경우가 많다.

(1) 호흡: 대부분 좌심장 심잡음은 호기에, 우심장 심잡음은 흡기에 커짐

* 호기 시에는 폐용적이 줄어들어 좌심장과 청진기 사이의 거리가 가까워지므로 좌심장 심잡음이 크게 들리며, 흡기 시에는 venous return이 증가해 우심장 혈류량이 많아져 심잡음의 원인이 되는 혈류가 더 빨라지므로 우심장 심잡음이 크게 들리게 된다.

(2) Preload 증가: HCMP, MVP를 제외한 대부분의 심잡음이 커짐 (혈류량이 많아지므로)

① Preload를 증가시키는 행위: 쭈그려 앉은 자세, 누운 자세, 누워서 다리가 들어올려진 자세 등

② Preload를 감소시키는 행위: 일어선 자세, Valsalva maneuver, 이뇨제/vasodilator 투여 등

* HCMP, MVP의 경우 왜 다른지에 대해서는 각 문서 참고

(3) Afterload 증가: MR/AR/VSD는 증가, AS/HCMP는 감소

(4) PVC 발생 직후: AS는 증가, MR은 감소

* PVC가 지나간 직후 다음 심실수축까지는 일반적인 sinus rhythm의 맥박 간격보다 오랜 시간이 걸리므로, 더 많은 혈류가 심방에서 심실로 전달되고, 따라서 AV/PV 등 semilunar valve를 통하는 혈류가 많아져 이와 관련된 심잡음은 더 커지게 된다. 단, MR/TR의 경우 심실과 심방 사이의 기본적인 압력 차이가 워낙 크다보니 PVC 유무에 따라 심잡음이 더 커지지는 않는다. 이는 AS와 MR을 감별할 때 중요한데, 노인의 경우 AS가 전형적인 흉골우연 2^nd ICS가 아닌 apex로 전도되어 들리는 경우(이를 Gallavardin phenomenon이라고 한다)가 있기 때문이다. 국시에서의 중요도는 다소 낮을 것으로 보인다.

(1) 무해성 심잡음: 추가적 평가/처치가 필요하지 않음

① 단순 혈류량/속도 증가에 의한 murmur: 주로 II도 이하의 mid-systolic murmur

• 발열, 운동, 교감신경 증가, hypervolemia 등

② Aortic sclerosis: 주로 II도 이하의 mid-systolic murmur

• Aortic valve에 calcification/thickening은 있으나, stenosis는 아직 없는 상태

③ Still's murmur: 흉골좌연의 가운데~아래쪽에서 들리는 II도 mid-systolic murmur

• 주로 소아청소년기에 흔하며, 누운 자세에서 잘 들림

④ Venous hum: 우측 supraclavicular fossa의 continuous murmur

• 주로 소아청소년기, 산모에 흔함

• Rt. int. jugular v.을 누르거나, 환자가 진찰자를 향해 고개를 돌릴 때 소실됨

⑤ Mammary souffle of pregnancy: 임신 3분기 또는 산욕기의 continuous murmur

• 유방비대로 인해 유방 쪽으로 arteriolar flow가 많아져 지속성 심잡음처럼 들림

• 청진기로 청진 부위를 누를 경우 diastolic portion이 소실됨

(2) 심잡음이 심초음파 등 추가적 평가가 필요한 경우: 다음 중 하나라도 있을 때

① Late systolic, holosystolic, 이완기, 지속성 심잡음 (단, 위의 무해성 심잡음은 제외)

② III도 이상의 심잡음

③ 심장질환의 주요 증상이 동반된 심잡음

* 즉, II도 이하의 무증상 mid-systolic murmur나 잘 알려진 무해성 심잡음이 아닐 경우는 평가가 반드시 필요하다.

(1) 사지유도(limb lead): I, II, III, aVR, aVL, aVF

① Coronal plane에서 신호를 측정

② 오른팔(RA), 왼팔(LA), 왼다리(LL)+오른다리(RR)에 전극 부착

(2) 흉부유도(precordial lead): V₁ ~ V₆

① Transverse plane에서 신호를 측정

② 가슴에 6개의 전극 부착

(3) 기타 유도

① V₇ ~ V₉: 왼쪽 등에 추가적으로 붙여 심장의 posterior side를 관찰할 수 있음

② V₃R ~ V₆R: 왼쪽 앞가슴과 대칭적으로 오른쪽 앞가슴에 붙여 우심장을 관찰할 수 있음

(1) Axis: 심장의 주된 전도 방향

① I, aVF의 QRS summation의 부호를 가지고 axis를 판단

② 정상 axis는 주로 I(+), aVF(+) 를 보임 (-30º ~ +100º 를 보통 normal axis로 봄)

(2) 파형

① 부착된 lead로 depolarization이 다가오면 (+) 신호가 잡힘

② 부착된 lead로 depolarization이 멀어지거나 repolarization이 다가오면 (-) 신호가 잡힘

(1) 빈맥(tachycardia): > 100회/분

(2) 서맥(bradycardia): < 60회/분

(1) I, aVF의 QRS summation의 부호를 가지고 axis를 판단

(2) 정상 axis는 주로 I(+), aVF(+) 를 보임 (아래 ‘Axis deviation’ 참고)

(1) P파의 유무 확인: SA block, sinus arrest 시 P파 소실

(2) P파 크기 확인: Atrial enlargement 여부 확인 (아래 ‘Atrial enlargement’ 참고)

(1) 정상 PR interval: 0.12 ~ 0.20s (3 ~ 5칸)

(2) 방실차단(AV block)에서 PR interval 연장 발생 가능

(1) QRS 리듬의 규칙성 확인

• AF에서는 irregular한 패턴을 보임

(2) QRS complex 너비 확인 (0.06 ~ 0.10s, 대략 2~3칸)

① Narrow QRS: 주로 정상 or 상심실성 부정맥에서 보임

② Wide QRS: 주로 심실성 부정맥에서 보임

* 예외적으로 BBB, WPW syndrome, 편위전도에서는 심실성 원인이 아니지만 wide QRS complex를 보임

(3) QRS complex 크기 확인

① 크기↑: Ventricular hypertrophy 등

② 크기↓: Pericardial effusion 등

(1) ST elevation: STEMI, 급성 심막염, 심근염, Brugada syndrome 등

* J point 기준 1~2mm 이상 상승 (성별, lead에 따라 기준이 조금씩 다름)

(2) ST depression: Myocardial ischemia, reciprocal change 등

* J point 기준 0.08초(2칸) 이후 1mm 이상 하강

(1) QT interval 연장: Long QT syndrome, hypocalcemia 등

(2) QT interval 단축: Hypercalcemia 등

(3) U wave: Hypokalemia

(1) Tall T wave: Hyperkalemia 의심

(2) T wave inversion: Myocardial ischemia, BBB, ventricular hypertrophy, HCMP 등

(1) Right axis deviation: I(-), aVF(+)

(2) Left axis deviation: I(+), aVF(-)

(1) 심방과 V₁ 전극이 가까워 V₁ 전극에서 P 파가 잘보임 → 주로 V₁, II 전극에서 P 파 확인

(2) RA enlargement는 만성 폐질환에서 흔하고, LA enlargement는 승모판 질환에서 흔함

(1) RV hypertrophy: V₁의 QRS summation이 커짐 (q, s보다 R wave가 더 큼)

• V₁, V₂ 등에 ST depression 및 T wave inversion이 있을 시 'RV strain'이라고 하기도 함

(2) LV hypertrophy: V₆의 QRS summation이 커짐

• V₅, V₆ 등에 ST depression 및 T wave inversion이 있을 시 'LV strain'이라고 하기도 함

(1) Bundle branch block에 대해서는 '각차단' 단원 참고

(2) ST elevation/depression 등에 대해서는 '관상동맥질환의 개요' 단원 참고

(3) Metabolic factor, drug 등에 의한 ECG 변화에 대해서는 '전해질 이상, 약물 중독에 의한 심전도 이상' 단원 참고

(1) Parasternal long axis: Sternum 옆에서 probe를 수직에 가까이 세워 바라본 window

(2) Parasternal short axis: Parasternal long axis에서 probe를 그대로 90도 돌린 window

(3) Apical 4-chamber: Apex에서 probe를 비스듬히 눕혀 바라본 window

* 국시에서는 주로 parasternal long axis는 pericardial effusion을 보여줄 때, parasternal short axis는 D-shaped LV(중증 폐색전증에서 나타나는 현상)을 보여줄 때, apical 4-chamber는 MR, VSD, ASD 등을 보여줄 때 사용된다.

(1) Dimension에 따른 분류

① 1D: M-mode라고도 불림, 주로 특정 구조물의 시간에 따른 길이의 변화를 측정하는 데 사용

② 2D: 가장 일반적인 mode - 위에서 보았던 모든 window는 2D

③ 3D: 3차원적 구조를 보여줄 수 있으나 해상도가 낮고 높은 숙련도가 필요해 잘 사용되지 않음

(2) 측정 방법에 따른 분류

① 경흉부심초음파(transthoracic echocardiography, TTE): 가장 흔히 사용되는 방식. 위의 모든 window는 TTE 기반

② 경식도심초음파(transesophageal echocardiography, TEE): 식도내시경 끝에 probe가 달린 방식

• 심장 내 작은 구조물을 관찰하는 데 유용: Valvular vegetation, 심장 내 thrombus(LA appendage 등)

• 환자 불편감이 크므로 sedation 등이 필요하며, aspiration, esophageal perforation 등의 위험성이 존재함

(1) 도플러 효과: 초음파가 움직이는 물체(= 혈류)에 부딪혀 반사될 경우, 파장이 원래의 파장보다 달라지는 현상

(2) 도플러 효과를 통해 혈류가 초음파로부터 얼마나 빠르게 가까워지는지/멀어지는지를 측정할 수 있음

(3) Color Doppler, pulse wave Doppler, continuous wave Doppler 등이 있으며, 주로 국시에서는 color가 주어짐

(1) 구조적 평가: LV diameter(심부전, 판막질환 등), LV wall thickness(고혈압, 심부전, HCMP 등)

(2) 수축기능 평가

① 좌심실박출률(LV ejection fraction, LVEF): (LVEDV - LVESV) / LVEDV × 100

* LVEDV = LV end-diastolic volume, LVESV = LV end-systolic volume. LVEDV - LVESV는 stroke volume(SV)이라 부른다.

• LV로 들어온 혈액 중 얼마나 많이 짜낼 수 있는지를 평가

• 가장 대표적인 LV 수축기능 평가 지표 (심부전, 판막질환 단원 참고)

② 심근 스트레인(myocardial strain): 최근 각광받는 지표로, LV의 움직임 중 능동적 움직임이 얼마나 되는지를 측정

(3) 이완기능 평가

① E/e'

• 비정상 수치: E/e' > 9~15

• E: MV를 통해 혈류가 움직이는 속도 / e': MV의 annulus 자체가 움직이는 속도

• MV annulus가 잘 움직이지 못하면 LV가 스스로 이완하지 못한다는 뜻이므로 e'가 작을수록 이완기능이 비정상

② 좌심방용적지수(LA volume index, LAVI): LA enlargement의 정도를 나타냄

• 비정상 수치: LAVI > 34 mL/m²

• 이완기능이 손상되면 LA에서 LV로 충분히 혈액이 들어가지 못해 LA enlargement가 천천히 발생함

• AF, MS, MR 등이 있을 때는 이완기능을 제대로 반영하지 못함

(4) 국소벽운동장애(regional wall motion abnormality)

① LV wall을 16~17개 구역으로 나누어 각 구역마다 LV motion이 정상인지를 주관적으로 확인함

② 특정 coronary artery branch가 혈류를 공급하는 LV wall의 hypokinesia가 있을 경우 허혈성 심장질환 등을 고려

(5) 기타

① 심막질환의 평가: Pericardial effusion/calcification의 유무 및 크기 등

② 심장 내 thrombus, mass, vegetation 등의 평가

③ 선천성 심질환에 대한 구조적/기능적 평가

(1) Myocardial perfusion을 확인하는 데 주로 활용됨: 허혈성 심장질환에 주로 사용

(2) Perfusion이 적은 부분은 방사선동위원소를 적게 uptake하여 신호가 낮아짐

(1) 관상동맥 칼슘 지수(coronary artery calcium, CAC) 계산

① Noncontrast CT를 이용해 coronary a.에 calcium이 얼마나 많이 침착되었는지 확인

• 0~10: Minimal / 10~100: Mild / 100~400: Moderate / 400~: Severe

② 관상동맥질환 발병 위험을 어느 정도 예측할 수 있으나, calcium이 없는 atherosclerotic plaque도 있음

(2) 관상동맥 CT 혈관조영술(coronary CT angiography, CCTA)

① 조영제를 투여 후 cardiac cycle에 맞춰 엑스선을 조사해 CT를 촬영

② 매우 높은 특이도: CCTA상 coronary stenosis가 없으면 관상동맥질환은 거의 배제할 수 있음

③ 단, 심장/혈관의 구조적 문제만 보이며, 기능적 평가는 할 수 없음

(1) 심장의 구조, 기능, 허혈/경색 여부, 심근의 침범 물질 등 다양한 평가를 할 수 있음

(2) 주로 심근병증, 허혈성 심장질환, 부정맥 원인 병소 파악 등에 사용됨