흉통
: Chest pain
흉통을 주소로 하는 문제는 호흡곤란, 복통, 발열 다음으로 많이 국시에 출제된다. 흉통이 있을 경우 다양한 응급질환을 빠르게 감별해야 하기 때문에 매우 중요한 임상양상이고, 그만큼 국시에도 빈출된다. 본 단원에서는 흉통의 양상, 위치, onset 및 duration, 동반 양상 등에 따른 감별진단 위주로 공부하고, 각 질환에 대한 자세한 내용은 링크되어 있는 각론을 참조하기를 권한다. 각론에 해당하는 내용은 갈비연골염에 대해 본 단원에서 다룬다.
1. 개요
질환 | Onset | 위치 | 양상 | 동반양상 |
심장 (cardiac) | ||||
안정협심증 | 2~10분, 운동, 추위, 스트레스 | 복장 뒤 자주 목/어깨로 방사 가끔 상복부 | 쥐어짬 누름 조임 타는 듯함 | S3, S4 등 동반 가능 |
변이협심증 | 2~10분, 밤/새벽 | |||
급성심근경색 | > 30분, 휴식 | |||
심막염 | 수 시간 ~ 수 일 | 복장 뒤, apex 가끔 왼쪽 어깨로 방사 | 찌름, 날카로움 누울 때, 심호흡시 악화 | Pericardial friction rub |
혈관 (vascular) | ||||
대동맥박리 등 | 갑자기 | 앞가슴 자주 등으로 방사 | 찢는, 베는 듯함 | HTN, 결체조직질환 등 |
폐색전증 | 갑자기 | 가슴 측면 | 찌름 심호흡 악화 | 호흡곤란, bed rest |
폐 (pulmonary) | ||||
흉막삼출 | 다양 | 가슴 한쪽 | 찌름 심호흡 악화 | 호흡음 감소 공명감 감소 |
기흉 | 갑자기 | 가슴 측면 | 찌름 심호흡 악화 | 호흡음 감소 공명감 증가 |
소화기 (gastrointestinal) | ||||
위식도역류 | 10~60분 | 복장 아래, 상복부 | 타는 듯함 | 식후 누우면 악화 제산제에 완화 |
식도경련 | 2~30분 | 복장 뒤 | 누름, 조임, 타는 듯함 | Angina와 비슷 |
소화성궤양 | 1~2시간, 식후 | 상복부, 복장 아래 | 타는 듯함 | 제산제에 완화 |
담낭염 | 장기간 | RUQ, 상복부 가끔 어깨/등으로 방사 | 날카로움 | 기름진 식사 후 악화 |
신경-근육계 (neuromuscular) | ||||
갈비연골염 | 다양 | 복장, 갈비 | 찌름 | 압통, 붓기 |
경추 추간판 질환 | 다양 | 어깨/팔로 방사 | 찌름, 저림 | 목 움직이면 악화 |
대상포진 | 장기간 | 한쪽으로 dermatome 따라 | 날카로운, 타는 듯함 | Vesicle 동반한 rash |
정신적 (psychological) | ||||
여러 정신장애 | 다양 | 다양 | 다양 | 상황적 요소, 스트레스 등이 주로 유발 |
2. 원인에 따른 분류
1) 허혈성 심질환: Angina pectoris
(1) 원리: Myocardial O2 demand > O2 supply → 심근 허혈(myocardial ischemia)
① Demand 증가: 운동, 추위, 스트레스, catecholamine 과다, LV hypertrophy 등
② Supply 감소: Atherosclerosis, 판막질환, vasospasm, 선천성 기형, 혈관염, RTx 등
(2) 특징
① 양상: 쥐어짜는, 짓누르는, 조이는, 뻐근한 통증
• 타는 듯하거나 속쓰린 통증이거나 흉부가 단순히 불편한 정도도 가능
• 찌르거나 베는 듯한 통증은 aortic dissection이나 pleuritic pain에 더 가까움
② 위치: 복장 뒤(retrosternal, m/c), 명치(오목가슴), 상복부도 가능
③ 방사통: 왼쪽/오른쪽 어깨, 팔, 목으로 뻗치는 통증
(3) 구체적 양상
① 안정협심증: 2~10분 지속, 운동/추위/스트레스 시 악화 / 휴식 시 완화
② 급성 관상동맥 증후군: 주로 30분 이상 지속, 휴식 시 발생 가능
③ 변이협심증: 새벽에 깨어날 때, 음주 후 흔함
2) 심막 관련 통증: 앉거나 앞으로 숙일 때 완화 / 누울 때 악화
• 원리: 심장은 mediastinum에 고정되어 있고, 심장 앞 흉벽과의 거리가 멀어지면 심막 자극이 덜 되어 통증이 완화됨
* Visceral pericardium과 대부분의 parietal pericardium은 통증을 느끼지 못하므로 대부분의 pericardial pain은 pericardium에 인접한 pleura의 염증에 기인한다. 이로 인해 심막 질환의 흉통은 pleuritic pain과 매우 유사한 양상을 나타낸다.
3) 흉막성 통증(pleuritic pain): 심막에서 흉막으로 염증이 파급되어 발생
(1) 찌르는 듯한 양상
(2) 심호흡, 기침, 하품 등에 의해 악화
(3) 원인 질환: 흉막 삼출, 기흉, 폐색전증
* 폐색전증이 심한 경우 폐동맥 dilatation이나 RV wall stress에 의한 RV ischemia로 인해 angina pectoris 형태의 묵직한 통증이 발생할 수도 있다.
4) 대동맥 질환
(1) 양상: 급격한 onset, 매우 심한 강도의 통증, 찢어지는 듯한, 베는 듯한 통증
(2) 위치
① Ascending aorta: 앞가슴
② Descending aorta: 등
③ 방사통: 대동맥 박리에 의해 발생할 경우 박리되고 있는 방향으로 방사통
5) 소화기 질환: 비외상성 흉부불편감의 m/c 원인
(1) 식도 질환: 심장과 위치가 가깝기 때문에 angina pectoris와 유사한 양상 가능
① 위식도역류질환: 타는 듯한 통증(heartburn), 속쓰림 등
② 식도경련: 쥐어짜는 통증 (angina와 매우 유사, 심지어 nitroglycerin에 완화됨)
③ 말로리-바이스, Boerhaave 증후군: 구토 이후 발생하는 급성 통증
(2) 간담도계 질환: 염증이 diaphragm의 phrenic nerve를 자극할 경우 신경의 주행경로가 anginal pain의 주행경로와 비슷해 유사한 양상으로 나타날 수 있음
3. 갈비연골염(costochondritis)
1) 개요
(1) 갈비뼈 연골(costochondral joint)의 염증
(2) 역학: 주로 > 40세, 여성 호발
(3) 원인: 무리한 신체 활동, 외상, 관절염, 종양
2) 임상양상
(1) 주호소: 흉통 (주로 3~5번째 갈비뼈에 발생)
① 방사통: 팔, 어깨로 퍼지는 경우도 있음
② 악화 요인: 심호흡, 기침, 재채기 등
* 허혈성 심질환에 의한 angina pectoris 등 다른 종류의 흉통과의 감별이 필요하다.
(2) 갈비연골 압통
3) 치료: 진통제, NSAID, 국소 steroid 주사 등
4) 티체 증후군(Tietze syndrome)
(1) 갈비연골염과 거의 같은 양상을 나타내는 임상 증후군
(2) 역학: 주로 < 40세, 남:녀 = 1:1
(3) 임상양상
① 2~3번째 갈비뼈에 발생
② 주로 부종이 심하게 동반됨: 갈비연골염과의 주요 감별점
* 갈비연골염과 티체 증후군을 사실상 같은 질환으로 보는 관점도 흔하다.
Harrison 21e, pp.100-108, 2876
UpToDate. Major causes of musculoskeletal chest pain in adults
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