실신

(1) 급성 전반적 뇌혈류 감소에 의해 발생하며,

(2) 자발적으로 호전되는,

(3) 일시적 의식소실

(1) 머리가 가볍게 띵한 느낌(lightheadedness)

(2) 어지러움

(3) 피로, 일시적 시각/청각 장애

(1) 발작(seizure)

* 발작에서 흔히 발생하는 tonic-clonic movement, myoclonus, urination, upward eyeball deviation 등의 요소가 실신에서도 발생할 수 있어 감별에 주의를 요한다. 실신의 의식소실 시간(수 초)과 postictal confusion(없거나 2분 이내)은 일반적인 전신강직간대발작(의식소실 5분 이상, postictal confusion 20분 이상이 흔함)의 요소들보다 짧다.

(2) 일과성허혈발작(transient ischemic attack, TIA): 특히 vertebrobasilar ischemia

(3) 저산소혈증(hypoxemia), 저혈당(hypoglycemia), 탈력발작(cataplexy), 불안장애 등

* 주로 과호흡(cerebral vasoconstriction 유도)이나 흉강내 압력 증가(venous return 감소)하는 상황과 연관되어 있다.

(1) 혈관미주신경성 실신(vasovagal syncope)

(2) 상황 실신(situational reflex syncope):

① 호흡기: 과호흡/빈호흡, 기침, 재채기 등

② 비뇨기: 배뇨 후, 도뇨관 삽입, 전립샘 마사지 등

③ 경동맥동(carotid sinus) 과민감성 or 자극

* Carotid sinus에 위치한 carotid body가 혈압 변화를 감지하여 자율신경계를 조절한다. 이것이 과민해지거나 해당 부위를 물리적으로 압박할 때 실신이 발생할 수 있다.

④ 기타: 삼킴 실신, GI sensitivity, 눈 마사지 등

(1) 서맥성 부정맥: Sinus arrest, sick sinus syndrome, 약물

* 서맥성 부정맥에 의해 발생하는 실신을 Stokes-Adams attack이라고도 부른다.

(2) 빈맥성 부정맥: PSVT, WPW syndrome, VT, TdP 등

(3) 구조적 질환: 판막질환, 허혈성 심질환, 심근병증 등

(1) 실신의 가장 흔한 원인

(2) 병태생리

① 신체적 또는 정신적 긴장 → 교감신경 활성화

② 이를 억제하기 위해 부교감신경의 과한 활성화

③ 따라서 심장수축력 및 심박수 감소, 혈관 수축 감소 → 실신

(1) 유발인자: 오래 서 있기, 더운 환경, 밀집된 환경, 피로, 공복, 스트레스

(2) 전조증상: 구역, 구토, 시야흐림, 어지러움, 창백함, 발한

(1) 기립경사검사(tilt table test): 기립성 저혈압과의 감별진단

• 기립 후 시간이 지난 뒤 실신 유발 (전조증상 동반 가능) (↔ 기립성 저혈압은 기립 3분 후 혈압 감소)

(2) 기타 자율신경계 관련 검사: 기타 neural syncope과의 감별진단

① 교감신경 평가: Thermoregulatory sweat test(더운 방 안에서 발한 정도 측정), quantitative sudomotor axon reflex test(ACh 용액 피부 흡수 후 발한 정도 측정)

② 부교감신경 평가: Heart rate variability(심호흡/Valsalva 후 HR 변동성 측정)

(1) 비약물적 치료: 유발인자 회피, 수분 및 염분 섭취, 조짐이 느껴질 때 쪼그려 앉거나 사지에 힘을 주기

(2) 약물치료: 난치성의 경우 사용

① 혈관수축제(vasoconstrictor)

② Beta blocker, fludrocortisone 등

(3) 심박동기: 대부분의 경우에는 불필요하나, 아래의 경우 필요할 수 있음

① > 40세이며 최소 3번 이상 실신과 관련된 asystole event(3초 이상)가 발견된 경우

② 경동맥동증후군

(1) 병태생리

① 기립 → venous return 감소 및 중력에 의해 뇌혈류 일시적 감소

② 자율(특히 교감)신경계 장애 → 뇌혈류 감소를 보상하기 위한 혈관수축, HR 증가가 충분하지 않음

(2) 원인: 아래 원인들 특성상 고령에 흔함

① CNS 자율신경 장애: 파킨슨병, 루이소체치매, multiple system atrophy 등

② PNS 자율신경 장애: 당뇨, amyloidosis, 자가면역질환 등

③ 저혈량: 구토, 설사, 출혈 등

④ 약물: 항고혈압제, 전립선비대증 약물(alpha-blockers), 이뇨제, 교감신경 차단제, 혈관 이완제, SSRI

(1) 유발인자: 앉거나 누운 자세에서 갑자기 일어날 때 (↔ vasovagal은 오래 서있을 때 흔히 발생)

(2) 동반증상: Vasovagal syncope와 유사, 가끔 호흡곤란(lung apex의 V/Q mismatch), 흉통(myocardial ischemia) 동반

(3) 누워있을 때는 고혈압(supine hypertension)인 경우도 흔함

(1) Baseline 혈압 측정: 5분 이상 누워있은 후 혈압 측정

(2) 환자를 똑바로 세우고 혈압 측정 (= 기립혈압 측정)

① 똑바로 세운 직후 측정

② 3분 이후 측정: SBP 감소폭 > 20 mmHg or DBP 감소폭 > 10 mmHg

* Tilt table 장비가 없는 경우 약식으로 환자를 침대에 5분 이상 눕혔다가 바로 일어서게 만드는 2-positional BP 검사를 자주 시행한다.

(1) 유발 요인 제거: 약물 감량/중단

(2) 비약물적 치료: 천천히 일어나기, 수분 및 염분 섭취

(3) 약물치료: Fludrocortisone, 혈관수축제(midodrine, L-dihydroxyphenylserine) 등