* 관상동맥이 정상이어도, 즉 CAD가 없어도 심근 허혈(myocardial ischemia)은 발생할 수 있다. AS, HCMP 등에 의해 LV hypertrophy가 심할 경우 O₂ supply가 원활해도 O₂ demand가 훨씬 크기 때문이다. 허혈성 심질환(ischemic heart disease)과 CAD의 정확한 정의는 문헌마다 조금씩 다르거나 모호한 경우가 많으며, 흔히 동의어처럼 사용된다.

(1) 고령

(2) 흡연

(3) HTN, DM

(4) 이상지질혈증: 특히 높은 LDL-cholesterol

(5) CAD 조기발병의 가족력 등

* Atherosclerosis는 안정협심증, 급성 관상동맥 증후군의 주된 병태생리에 해당하며, 다른 단원에서 서술하는 variant angina나 microvascular angina의 경우 atherosclerosis가 주된 기전이 아니다. Variant/microvascular angina는 문헌/상황에 따라 CAD에 포함되기도, 포함되지 않기도 한다.

(1) Atheroma 생성

① 고혈압, 당뇨, 흡연 등의 위험인자에 의해 내피세포 손상 → 투과성 증가

② 혈중 LDL-cholesterol이 높으면 혈관의 내피로 침투

③ 침투한 LDL-C가 대식세포에 잡아먹혀 ‘foam cell’이라는 세포 형성

④ Foam cell이 cytokine, growth factor 등을 분비해 평활근세포를 remodeling → atheroma 생성

(2) 안정협심증: ‘혈관 좁아짐’

① Atheroma가 점점 커짐에 따라 혈관 내강이 좁아짐

② 보통 50% 이상 좁아지면 운동 시 흉통이 발생하며, 임상적으로 유의미한 obstructive CAD라고 판단함

(3) 급성 관상동맥 증후군: ‘터져서 혈전 생성’

① Atheroma가 내부에는 혈전 생성물질들이 농축되어 있음

② Atheroma가 터질 경우 해당 물질들이 유출되어 혈전 생성

③ 혈전이 그 자리에서(in situ) 혈관을 막거나, distal 쪽으로 날아가(embolism) 혈관을 막음

* Atherosclerosis의 병태생리를 잘 알아야 CAD의 치료/예방을 잘 기억할 수 있다. Atherosclerosis의 진행을 억제하기 위해 HTN/DM/dyslipidemia의 관리가 중요하며, 증상을 완화하기 위해 혈관확장 기능이 있는 nitrate, DHP-CCB를 사용하고, 혈전 생성 방지를 위해 aspirin 등의 antithrombotic을 사용한다.

(1) 안정 협심증(stable angina): 혈관이 천천히 좁아져 일시적 혈류 부족이 발생

(2) 급성 관상동맥 증후군(acute coronary syndrome, ACS): Atheroma가 rupture되어 혈전이 생성되어 embolism을 일으킴

① Unstable angina (UA)

• Cardiac enzyme elevation이 없음

② Non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI)

• Cardiac enzyme elevation이 있음

③ ST elevation myocardial infarction (STEMI)

• ECG에서 ST elevation이 관찰됨

(1) 관상동맥의 분류

① 좌전하행동맥(left anterior descending artery, LAD)

② 좌회선동맥(left circumflex artery, LCX)

③ 우관상동맥(right coronary artery, RCA)

* LAD와 LCX는 좌주간동맥(left main coronary artery, LM)에서 기시한다.

(2) LAD, LCX, RCA 중 50~70% 이상 narrowing이 발생한 혈관 개수에 따라 1-vessel, 2-vessel, 3-vessel disease로 구분

* 이 중 2vd, 3vd를 통틀어 multivessel disease라고도 부른다.

(1) 관상동맥 혈류

① 심장의 바깥쪽 → 안쪽 순서로 공급됨

② 따라서 ischemia 발생 시 → 안쪽의 endocardium부터 손상

③ 손상된 심근은 정상 심근보다 더 빨리 탈분극되고, 더 빨리 재분극됨

④ 이로 인해 손상된 심근 → 정상 심근으로 전류가 흐르게 되며, 이로 인해 ST change가 발생

(2) ST depression: 심근벽 일부만 손상되었을 경우 (subendocardial injury)

① 손상된 심근이 LV wall의 안쪽에만 국한될 때, 재분극이 안쪽 → 바깥쪽 순서로 발생함

② Lead에서 보았을 때 재분극이 다가오므로, 탈분극이 멀어지는 것과 같은 효과 → ST depression

(3) ST elevation: 심근벽 전체가 손상되었을 경우 (transmural injury)

① 손상된 심근이 LV wall 전체 두께에 있을 때, 재분극이 손상 심근 → 주위 정상 심근 순서로 발생함

② Lead에서 보았을 때 재분극이 멀어지므로, 탈분극이 다가오는 것과 같은 효과 → ST elevation

(1) LV wall의 해부학

① LV는 RV보다 뒤에 위치하며, 뒤쪽으로 약간 기울어져 있음

② Septal, anterior, lateral, inferior wall로 나뉨

* Inferior wall 중 윗부분(basal 쪽)을 posterior wall이라고도 부른다.

③ Anterior~septal wall은 LAD에, lateral wall은 LCX에, inferior~septal wall은 RCA에 의해 관류됨

* 개인마다 coronary artery의 구조가 다르므로, 모든 환자에게 일괄적으로 들어맞지는 않는다. 단, 대부분 LAD가 가장 많은 혈류를 담당하므로 LAD infarction의 예후가 LCX/RCA infarction에 비해 나쁘다.

(2) ST elevation과 localization

* Pathological Q wave의 위치도 ST elevation의 위치와 동일하다. ST depression은 ST elevation만큼 ischemia의 위치를 잘 반영하지 못한다.

(1) ST depression

(2) ST elevation (anterior wall infarct)

• ST elevation과 반대쪽 lead의 reciprocal change가 같이 관찰됨