(1) P wave, QRS complex, T wave가 순차적으로, 일반적인 axis를 나타내며 등장함

• 정상 P wave morphology: Axis는 inferior & left, II/III/aVF에서 (+)방향, aVR에서 (-)방향, V₁에서 biphasic

(2) HR > 100 회/분, 대부분 서서히 증가하다 서서히 가라앉음

(1) 정의: 주어진 자극에 대한 인체의 적절한 반응으로 인해 발생하는 동빈맥

(2) 원인

① 생리적 원인: 운동, 감정, 통증, 임신 등

② 병리적 원인: 탈수, 발열, 공황발작, 빈혈, 갑상샘기능항진증, 다양한 심폐질환 등

③ 약물: 카페인, 알코올, catecholamine, atropine, β agonist, amphetamine 등

(3) 치료: 질병이나 약물이 원인일 경우 이에 대한 교정

(1) 정의: 주어진 자극이 없을 때 or 자극이 있더라도 과도한 반응으로 인해 발생하는 동빈맥

(2) 진단: 적절 동빈맥, 기타 동빈맥 질환, 기타 부정맥을 배제 후 진단

(3) 치료: 비약물적 치료(운동치료, 혈장량 증가), 약물치료(BB, non-DHP CCB, ivabradine 등)

(1) 정의: 기립 10분 이후 HR가 30 회/분 이상 증가 or > 120 회/분, 저혈압은 동반되지 않음

* 저혈압이 동반되면 기립성 저혈압으로 진단하는 것이 더 적절하다.

(2) 진단: 2-positional BP 또는 tilt-table test를 통해 위 정의를 확인함

(3) 치료: 혈장량 증가에 초점이 맞춰져 있음

① 비약물적 치료: 운동치료, 고염식, compression stockings

② 약물치료: Fludrocortisone, midodrine 등

(1) 정의: SA node 내부의 reentry 기전을 통해 발생하는 동빈맥

* 발작성상심실성빈맥 단원 또는 아래 'AVNRT'에 서술되는 기전과 유사하다.

(2) 진단: EP study (기타 동빈맥 질환들과 다르게 서서히 시작되지 않고 갑자기 시작될 경우 의심 후 시행)

(3) 치료: Verapamil, amiodarone → 실패시 catheter ablation

(1) 병태생리

① SA node가 아닌 심방의 국소적 부분에서 전기 신호가 생성되어 RA/LA 전체로 뻗어나감

② AV node에 도달하면 정상 QRS complex를 생성함

(2) P wave: 비일반적 morphology

① 심방수축에 관여하는 신호가 SA node로부터 내려오지 않으므로, 정상 P wave와는 다른 axis를 갖게 됨

* 단, 부정맥 병소가 SA node와 매우 가깝다면 정상 P wave처럼 보일 수도 있다.

② P : QRS ratio가 1:1인 경우가 많지만, 2:1, 3:1일 수도 있음

(3) PSVT의 한 종류(10%): 갑자기 발생하는 경우가 대부분(↔ 동빈맥은 서서히 발생)

(1) 급성기

① 혈역학적 불안정: DC cardioversion

② 혈역학적 안정: Adenosine → BB, non-DHP CCB → class IC/III 항부정맥제(ibutilide, flecainide 등) → DC cardioversion

* Focal AT는 PSVT의 한 종류이므로, PSVT의 급성기 치료와 매우 유사하다. 단, PSVT의 대부분을 차지하는 AVNRT, AVRT와는 달리 focal AT는 부정맥의 기전이 AV node와 관계없으므로, adenosine/BB/CCB 등 AV blocker에 대해 잘 반응하지 않을 수 있다.

(2) 만성기

① Catheter ablation: 1^st line

② Catheter ablation 불가시: BB, non-DHP CCB, class IC/III 항부정맥제 등

(1) 병태생리: 심방 내 여러 곳에서 전기 신호가 생성되어 RA/LA 전체로 뻗어나감

(2) P wave: 최소 3개 이상의 different morphology

• 동빈맥이나 focal AT와 같이 한 곳에만 전기 신호를 생성하지 않으므로 P wave morphology가 달라짐

(3) Irregular RR interval: 각 ectopic focus가 랜덤하게 신호를 생성하므로 이에 따른 RR interval도 irregular해짐

* 이 때문에 심방세동과 감별이 어려울 수 있으나, 심방세동은 P wave가 보이지 않는 반면 MAT는 P wave가 보일 수 있다. 또한 심방세동의 baseline은 불규칙하게 자글자글하지만, MAT는 baseline에 아무 신호도 없는(= isoelectric) 부분이 존재한다.

(1) 급성기: 원인 질환 교정 → non-DHP CCB, BB

(2) 만성기: Non-DHP CCB, BB → AV nodal ablation + 심박동기 (치료가 불가하니 아예 AV node를 없애버리는 치료)

(1) 병태생리: 심방 내 크게 형성된 reentry 회로를 따라 부정맥이 발생하며, 회로의 n바퀴마다 QRS가 발생함

① Typical AFL: Tricuspid valve의 annulus를 따라 reentry 회로가 형성

• 하대정맥-삼첨판 협부(cavotricuspid isthmus, CVI): 위 reentry 회로가 지나는 중요한 거점

② Atypical AFL: 심방의 다른 영역에 reentry 회로가 형성

* Typical 및 atypical AFL을 각각 CVI-dependent 및 CVI-independent MRAT라고도 부른다.

(2) Sawtooth wave: Reentry 회로가 돌면서 심방의 myocardium을 탈분극화시키는 방향을 따라 형성

• Typical AFL의 경우, RV apex에서 tricuspid valve를 올려다보았을 때 시계반대방향(m/c)으로 reentry가 돌면 II/III 등 inferior lead에서 sawtooth wave(의 뾰족한 부분)가 (-)의 방향으로 형성되며, 시계방향으로 돌면 해당 lead에서 반대로 (+)의 방향으로 형성된다.

(3) AV conduction ratio: QRS가 1개 발생할 때마다 reentry 회로가 몇 바퀴 도는지를 의미함

• Reentry 회로는 주로 240~300 회/분 돌아감

ex) AV conduction ratio = 2:1일 경우 QRS는 120~150 회/분 생성됨

(1) ECG: Typical AFL의 sawtooth wave가 명확하게 확인되는 경우 바로 진단 가능

(2) Adenosine 투여: AV conduction ratio = 2:1일 경우 sawtooth wave가 T wave와 겹쳐 진단이 어려울 때

• Adenosine 투여시 AV block이 발생하며 QRS가 전도되지 않아 가려져 있던 sawtooth wave가 확인됨

↔ 대부분의 PSVT는 아예 부정맥이 종결되어 normal sinus rhythm이 나타남

(3) EP study: Atypical AFL 등에서 기타 SVT와 감별이 어려울 때 시행

(1) 급성기

① 혈역학적 불안정: DC cardioversion

② 혈역학적 안정: Rate control(AFL를 유지하며 QRS rate만 조절) 또는 rhythm control(AFL 자체를 종결)

• Rate control: BB, non-DHP CCB(verapamil, diltiazem)

• Rhythm control: DC cardioversion, class III 항부정맥제(ibutilide, dofetilide 등)

* AFL은 AF에 비해 rate control이 쉽지 않다.

(2) 만성기

① Catheter ablation: 1^st line. Typical AFL일 경우 CVI를 target함. AF보다 효과가 좋음

② Catheter ablation 불가시: BB, non-DHP CCB → amiodarone

(3) Anticoagulation: AF와 유사하게 시행

(1) 병태생리: AV node ~ proximal His의 국소적 부분에서 전기 신호가 생성됨

(2) Retrograde P wave: 아래 AVNRT처럼 형성될 수도 있으며, 아예 A-V dissociation이 생길 수도 있음

(1) 병태생리: AV node 근처에 짧게 형성된 reentry 회로를 따라 부정맥이 발생함

① AV node 근처의 fast pathway와 slow pathway가 있으며, 이로 인해 reentry 회로가 형성될 수 있음

• Typical AVNRT: Slow pathway를 통해 antegrade(AV node를 향해 내려가는) 전도가 될 경우

• Atypical AVNRT: Fast pathway를 통해 antegrade 전도가 될 경우

② AV node → His-Purkinje를 통해 narrow QRS가 발생함

③ AV node → atrium을 통해 retrograde P wave가 발생함

* AV node에서 심방 쪽으로 전도되므로, II 등의 lateral lead에서 보았을 때는 보통 (-) 방향이 된다.

(2) Retrograde P wave: QRS에 가려 보이지 않는 경우도 있으며, 드물게 QRS 직전에 나타나는 경우도 있음

① V₁에서는 pseudo-r'의 형태로, II/III/aVF에서는 pseudo-S의 형태로 흔히 나타남

② RP < PR: Focal AT와의 주요 감별점 중 하나 (focal AT는 RP > PR인 경우가 대부분)

* 위 내용은 typical AVNRT에 대한 내용이다. Atypical AVNRT의 경우 P wave가 RR interval 중 아무 곳에서나 발생하며, PR과 RP의 관계도 항상 다르다. Typical과 atypical의 차이는 국시 수준에서는 중요하지 않으며, 감별을 위해서는 EP study가 필요한 경우가 많다.

(1) 급성기

① 혈역학적 불안정: DC cardioversion

② 혈역학적 안정: Vagal maneuver → adenosine → BB, non-DHP CCB → DC cardioversion

(2) 만성기

① Catheter ablation: 1^st line

② Catheter ablation 불가시: BB, non-DHP CCB

(1) 병태생리: AV node ~ His-Purkinje의 정상 전도로와 AP의 비정상 전도로를 따라 reentry 회로가 형성됨

(2) 정방향(orthodromic) AVRT

① AV node ~ His-Purkinje의 정상 전도로를 통해 심실로 전기 신호가 내려옴 → narrow QRS

② AP의 비정상 전도로를 통해 심방으로 전기 신호가 올라감 → retrograde P wave

* 심실이 먼저 수축된 이후 심방이 수축될 수 있기 때문에 retrograde P가 QRS보다 이후 존재한다. 물론 보통 ST에 가려지기 때문에 잘 관찰되지는 않는다. AVNRT의 경우 retrograde P wave가 QRS와 같은 시점에 존재해 QRS에 의해 가려질 수 있는 것과는 대조적이다.

③ 보통 RP < PR이나, AVNRT보다는 RP가 더 김

④ ST depression이 흔히 확인됨

(3) 역방향(antidromic) AVRT

① AP의 비정상 전도로를 통해 심실로 전기 신호가 내려옴 → wide QRS

② AV node를 경유해 심방으로 전기 신호가 올라감

③ Regular, wide QRS tachycardia 형태를 나타냄 → monomorphic VT와 구분하기 어려움

(1) Orthodromic AVRT: AVNRT의 치료와 동일

(2) Antidromic AVRT

① Class IA/IC/III 항부정맥제: Procainamide, flecainide, propafenone, ibutilide 등

② DC cardioversion

* Orthodromic AVRT는 AV node에 강하게 의존하므로 AV block을 유도하면 쉽게 종결되지만, antidromic AVRT는 AV node를 거치기는 하나 많이 의존적이지는 않으므로 AP를 target하는 것이 권고된다.

(1) AF, multifocal AT: 원래 irregular

(2) AFL: 보통 A:V conduction ratio가 일정하지만, variable한 경우도 있음

(3) Focal AT: 보통 regular하지만, 부정맥 생성 병소에서 irregular하게 신호를 생성할 수도 있음

(1) Typical AVNRT, JET: Retrograde P가 QRS complex에 가릴 수 있음

(2) Focal AT: HR이 빠르면 antegrade P가 ST-T에 가릴 수 있음

(1) A > V

① AFL: 보통 2:1 conduction, 3:1/4:1 등 그 이상도 가능

② Focal AT: Atrial rate가 빠르면 2:1 conduction도 가능

(2) A < V

① High septal VT: VT가 interventricular septum의 높은 곳(His bundle 근처)에서 발생하면 narrow QRS처럼 보일 수 있음

② JET: Ventriculoatrial(VA) dissociation이 생기면 P wave가 retrograde하게 생기지 않고 SA node에서 자발적으로 생성될 수 있음

(1) RP < PR, RP ≤ 90 ms: QRS와 P의 간격이 너무 짧아 P가 QRS에 거의 묻힘

(2) RP < PR, RP > 90 ms: QRS 이후에 P가 발생하는 것이 명확함

(3) RP ≥ PR: 정상 sinus rhythm과 유사