(1) Resting angina: 휴식시에도 10~20분 이상 통증이 지속됨

(2) New-onset angina: 2달 이내에 새로운 흉통이 생김

(3) Increasing angina: 흉통이 점점 악화됨

(4) 휴식, nitroglycerin에도 완화되지 않음

(1) 호흡곤란, 복통, 오심/구토, 피로, 어지러움 등

(2) 경정맥 확장: RV infarction 의심

(3) 서맥: Rt. heart 또는 septal infarction 의심 (SA node, AV node 침범)

• ECG에서 ST elevation이 관찰됨

(1) 비ST분절상승 심근경색증(non-ST elevation myocardial infarction, NSTEMI)

• 심근효소 상승이 확인됨

(2) 불안정협심증(unstable angina, UA)

• 심근효소 상승이 확인되지 않음

* 즉, unstable angina는 정의상 ECG, 심근효소 모두 정상일 수 있으므로, 초기 평가에서 stable angina와의 유일한 차이는 임상양상이다.

(1) STEMI: 2개의 연속된 lead에서의 지속적인 ST elevation (정확한 기준은 참고)

① Reciprocal change: ST elevation이 있는 lead의 반대쪽에서 ST depression이 확인됨

② 특수 lead의 적응증

• Inferior infarction: II/III/aVF ST elevation이 있는 경우 RV infarction이 동반된 경우가 있어 V₄R을 포함해 재촬영

• ACS가 의심되지만 12-lead ECG가 정상: Posterior infarction의 경우 12-lead ECG로는 보이지 않을 수 있어 V₇~V₉을 포함해 재촬영

(2) STEMI-equivalent: ST elevation은 없지만 STEMI에 준해서 보아야 하는 경우

① ≥ 6개 lead의 ST depression ≥ 1mm + aVR/V₁의 ST elevation

• Lt. main coronary a. occlusion 또는 multivessel ischemia를 시사

② Hyperacute T wave: STEMI 초기에 ST elevation이 발생하기 전 병변. ST elevation이 같이 보이는 경우가 많음

③ LBBB, RBBB가 있으면서 임상적으로 ACS가 강하게 의심될 때

* LBBB/RBBB는 평상시의 ST도 비정상적으로 생겼기 때문에, STEMI가 발생해도 이를 ECG만으로 명확히 감별하기 매우 어렵다. 따라서 임상양상만으로 ACS를 배제할 수 없다면 우선 안전하게 STEMI라고 가정하는 것이다.

(3) NSTE-ACS: STEMI가 아닌 모든 ECG (정상도 가능)

① ST depression: 상대적으로 심한 ischemia

② T wave inversion: 상대적으로 경한 ischemia

(1) 예시: (고민감도) Troponin-I, troponin-T, CK-MB 등

(2) 원리

① 심근세포 내 정상적으로 존재하는 효소가 심근세포 손상시 혈액으로 유리됨

② MI 후 첫 3시간은 정상 가능 → 1~2일째에 peak → 이후 다시 감소

③ MI 외 심근세포가 손상되는 기타 원인에도 증가할 수 있음 (ex. 심근염, 심부전, 폐색전증, 외상, 패혈증 등)

(3) 해석

① 높음: NSTEMI 진단

② 중간~낮음: 1~3시간 후 재검 → 유의미한 증가시 NSTEMI 진단

③ NSTEMI가 아닐 경우 UA나 ACS 외의 질환을 고려

* STEMI와 STEMI-equivalent는 심근효소 혈액검사 결과가 나오는 시간(≒ 1시간)을 기다릴 수 없으므로 임상양상/ECG만으로 신속한 치료가 필요하다. 심근효소가 높더라도 ACS가 아닌 다른 원인이 더 강력히 의심된다면 심근효소만으로 NSTEMI 진단을 내리는 것은 부적절할 수 있다. 심근효소가 낮더라도 MI 후 첫 3시간은 정상일 수 있으므로 약 1~3시간 이후 재검을 시행해 상승하는지를 확인해야 한다. '높음’과 ‘유의미한 증가’의 기준이 되는 수치는 검사 항목과 장비에 따라 다르다.

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(1) 경흉부심초음파(transthoracic echocardiography, TTE)

• 국소벽운동장애(regional wall motion abnormality, RWMA), 합병증(acute MR 등)을 빠르게 확인

(2) 관상동맥 CT 조영술(coronary CT angiography), 심장 MRI: NSTE-ACS가 의심되나 ECG/심근효소 결과가 애매할 때

(1) 적응증 (자세한 내용은 다음 참고)

① STEMI, STEMI-equivalent, NSTEMI

② 심장성 쇼크, 혈역학적 불안정성

③ 지속적 흉통 / ECG 변화

④ ACS로 인한 급성 심부전, 치명적인 부정맥(VT/VF 등), 기계적 합병증(acute MR 등) 등

(2) 술식

① 경피적 관상동맥 중재술(percutaneous coronary intervention, PCI)

• 우선 침습적 관상동맥조영술(invasive coronary angiography) 시행

• 실제로 CAD가 있는지, 있다면 병터의 위치/개수/규모 등을 파악 → 풍선확장술 후 stent 삽입

* 경피경혈관관상동맥성형술(percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)이라고 하기도 한다.

② 관상동맥우회술(coronary artery bypass graft, CABG): 관상동맥의 해부학적 구조가 PCI에 부적당할 때

③ 혈전용해(fibrinolysis): Alteplase(tPA), reteplase, tenecteplase

• STEMI 진단 후 2시간 내 PCI가 불가능할 때 투여 → 이후 PCI 가능한 의료시설로 즉시 이송

• 금기: 뇌출혈 과거력, 6개월 내 뇌경색, 1개월 내 주요수술/위장관출혈, 대동맥박리 등

* Fibrinolysis는 STEMI에서만 시행하며, 이마저도 증상 발생 후 12시간이 지나면 시행하지 않는다. 미국과 같은 넓은 국가의 경우 fibrinolysis가 중요할 수 있으나, 대한민국의 경우 STEMI를 진단받은 순간부터 2시간 내 PCI를 시행받지 못하는 경우는 거의 없으므로 국시에서는 큰 의미가 없다. STEMI 등 immediate revascularization이 필요한 상황에서 fibrinolysis 등 없이 즉시 PCI부터 시행하는 것을 일차경피적관상동맥중재술(primary PCI)이라고 부르며, 아닌 경우를 rescue PCI라고 부른다. 'Primary' PCI의 정확한 정의를 알고 있어야 풀 수 있는 문제가 국시에 출제된 바 있다.

(1) Nitrate: Nitroglycerin 등 (주로 sublingual)

① 기전: 혈관 이완 → coronary vasodilation & 심실 preload↓ → 산소 공급량↑ & 산소 요구량↓

② 금기/주의: 저혈압, RV infarction(저혈압 위험), 48시간 내 sildefanil 등 복용(저혈압 위험), 서맥

(2) BB: Metoprolol 등

① 기전: 수축력 & HR↓ → 산소 요구량↓

② 금기/주의: 저혈압, 급성 HF, 서맥, 천식(bronchoconstriction 부작용)

(3) 기타

① Morphine, non-DHP CCB: 흉통 감소 → 교감신경 항진 방지 → 산소 요구량↓

② O₂: SaO₂ < 90%일 때

(4) RV infarction이 의심되는 경우: II/III/aVF/V₄R ST elevation

① 수액 투여: N/S 등

* LV는 아직 상대적으로 기능할 수 있으므로, volume expansion을 통해 RV preload를 늘려 혈액을 어떻게든 RV → 폐 → LA → LV로 보내면 systemic perfusion 회복이 가능하기 때문이다. 국시에서는 주로 SBP 80대의 저혈압 증례로 출제되며, V₄R 없이 II/III/aVF ST elevation(= LV inferior infarction)만으로 RV infarction을 추측해야 하는 경우가 대부분이다. LV inferior infarction이 있을 때 RV infarction이 동반되는 것이 흔한 것이지, LV inferior infarction과 RV infarction은 동의어가 아니다.

② 금기: Preload 감소시키는 약물(nitrate, diuretics 등)

(1) 항혈소판제(antiplatelet): ①+② 병용투여(dual antiplatelet therapy, DAPT)

① Aspirin: 1^st line

② P2Y₁₂ inhibitor: Prasugrel, ticagrelor (1^st line) → clopidogrel (2^nd line)

(2) 항응고제(anticoagulant)

① Unfractionated heparin(UFH): 1^st line

② 기타

• Low-molecular weight heparin(LMWH): Enoxaparin (2^nd line)

• Bivalirudin, fondaparinux

* 만약 AF 등의 사유로 oral 제제인 DOAC(dabigtran, -xaban), warfarin을 투약 중이었다면 위 anticoagulant 대신 복용하던 항응고제를 지속할 수 있다. PCI를 24시간 내 시행하지 않을 예정인 NSTE-ACS의 경우는 예외적으로 fondaparinux가 1^st line이나, 국시에서는 중요도가 매우 낮다.

(1) Anti-thrombosis 약물치료: DAPT 12개월 → 이후 aspirin만 평생 유지

• Ischemia/bleeding risk를 고려해 DAPT 기간을 조정하거나 약물을 추가/변경할 수도 있음

• PPI: Aspirin의 부작용인 gastric ulcer 예방 목적으로 투여

(2) ACEi/ARB, BB: Post-MI에서 일괄적으로 고려. HFrEF/DM/CKD 동반시 무조건 투여

(3) LDL-C 조절: Statin → + ezetimibe → + PCSK9 inhibitor 투여

(4) 생활습관 교정: 금연, 체중 및 식단 조절, 유산소 운동 등

(1) 병태생리: 심근 손상 → 직접적인 수축기능 감소 + 장기적 ventricular remodeling (급성, 만성 HF 모두 가능)

(2) 임상양상: 호흡곤란, 부종, 수포음, 제3/4심음

(3) 검사소견

① CXR: 폐부종

② ECG: 급성이 아닐 경우 Pathologic Q wave 등 MI의 흔적

* Pathologic Q wave 정의 : Q wave의 넓이가 0.04s(작은칸 1칸) 이상 & Q wave의 깊이가 R wave의 1/3 이상

(4) 치료: Diuretics 등 급성 심부전 치료 → ARNI/ACEi/ARB, BB 등 만성 심부전 치료

* 심장성 쇼크로 이행된 경우 해당 단원 참고

(1) 서맥성 부정맥: 동서맥 + 혈역학적 불안정성, 2도 Mobitz type II ~ 3도 방실차단

• Atropine → 임시 심박동기

(2) 상심실성빈맥

① 동빈맥: 교감신경 항진이 의심될 경우 BB

② 심방세동: Rate control(BB, amiodarone), rhythm control(amiodarone, DC cardioversion), anticoagulation

(3) 심실빈맥: BB/amiodarone → cardioversion

(4) 심실조기박동: 경과관찰 (유증상시 BB로 조절)

(5) 가속심실고유리듬(accelerated idioventricular rhythm, AIVR)

① 정의: Ventricular rhythm(= wide QRS)이 반복되지만 맥박수가 정상인 상태

② Reperfusion 이후 일시적으로 발생할 수 있음

③ 치료: Benign하므로 경과관찰

(1) 유두근 파열(papillary muscle rupture) ('승모판 역류' 참고)

① 원인: Mitral 또는 tricuspid valve의 papillary muscle의 infarction

② 임상양상: 급성 호흡곤란, 범수축기 심잡음

③ 진단: 심초음파

④ 치료: 수술 (shock의 경우 응급) + diuretics/vasodilator/inotropics/IABP

(2) 심실중격파열(ventricular septal rupture, VSR)

① 원인: Septal infarction → interventricular septum이 약해져 파열

② 임상양상: 급성 호흡곤란, 범수축기 심잡음

③ 진단: 심초음파

④ 치료: 수술 (shock의 경우 응급) + diuretics/vasodilator/inotropics/IABP

(3) 심실자유벽파열(ventricular free wall rupture)

① 원인: Ventricular wall 중 pericardium과 맞닿아 있는 부분이 약해져 파열

② 임상양상: 심장 눌림증의 양상으로 빠르게 이행

③ 진단: 심초음파, chest CT

④ 치료: 응급수술

(1) 스텐트 혈전증(stent thrombosis) / 재협착(in-stent restenosis)

① 병태생리: Stent와 근처 intima의 상호작용으로 인해 thrombus가 생성 → 흉통 발생

② 치료: Reperfusion 재시행

③ 예방: 꾸준한 antithrombotics 복용

(2) 저혈량(hypovolemia)

① 원인: 통증으로 인한 구토, fluid intake 저하 등

② 치료: 수액 투여 (HF가 있을 경우 volume overload가 되지 않도록 조심)

(3) 심막염(pericarditis): 보통 aspirin으로 치료됨

(4) 심실혈전(ventricular thrombus)

① 병태생리: LV 기능 저하 등에 의해 MI 1~2주 후 ventricle 내 thrombus 발생 → 뇌졸중 등 유발 가능

② 진단: TTE → 심장 MRI

③ 치료: 항응고제(DOAC/warfarin)

(5) 심실동맥류(ventricular aneurysm)

① 원인: 손상된 심근이 정상 심근에 비해 수축하지 못해 장기적으로 aneurysm처럼 구조적 변화 발생 (외부 이미지)

② 신체진찰시 double apical impulse가 느껴짐