세관사이질 질환

(1) Acute TIN: 염증세포의 급성 침윤 → AKI가 흔히 나타남

① 약물: 항생제, NSAIDs, 이뇨제, 항경련제, PPI, mesalazine, allopurinol 등

② 감염: 세균(Streptococcus, Staphylococcus 등), 바이러스(EBV, CMV, HIV 등), 기타

③ 자가면역: 쇼그렌증후군, SLE 등

④ 세관 폐색: Light chain cast(다발골수종 등), phosphate/urate crystal에 의한 폐색 등

(2) Chronic TIN: 사이질 섬유화 & 단핵구 침윤 → 세관/사이질의 기능 저하가 흔히 나타남

① 방광요관역류(vesicoureteral reflux)

② 약물/독소에의 만성적 노출: 진통제, Li, 중금속, cyclosporine/tacrolimus 등

③ 대사 이상: HyperCa, hyperuricemia, hypoK, hyperoxaluria 등

④ 유전성 질환: ADPKD, medullary cystic kidney disease 등

* '급성 신손상' 단원에서 다룬 '급성 세뇨관 괴사(acute tubular necrosis, ATN)'와 헷갈릴 수 있다. ATN과 acute TIN은 모두 AKI를 일으킬 수 있으며, 원인과 병태생리를 일부 공유한다. 단, ATN은 sepsis, ischemia, toxin 등에 의해 tubular cell이 직접적으로 손상되는 것이 주요한 기전 중 하나인 반면, acute TIN은 tubular cell에 직접적 손상을 일으키기도 하지만 주변의 interstitium의 염증이나 tubule obstruction을 일으키는 등의 기전이 조금 더 주요하다고 볼 수 있다.

(1) 급성 신손상(AKI): 핍뇨, 피로, BUN/Cr↑, U/A상 다양한 cellular cast 등

(2) 세관/사이질의 기능 저하

① Proximal tubule: Fanconi syndrome, type II RTA, 단백뇨(∵ 단백질 재흡수 기능 감소)

② Loop of Henle: 신장성 요붕증(∵ tubule과 interstitium 사이의 osmotic gradient 생성 실패)

③ Distal tubule, collecting duct: Type I RTA, 소변의 알칼리화 등

(1) 원인 제거: 약물 중단, 원인 질환 치료 등

(2) Steroid: 자가면역이 원인이거나, 알레르기성이 의심되지만 약물 중단에도 호전이 없고 신기능이 빠르게 악화될 경우 고려

(1) Acute TIN 중 ~70%로, 약물에 의한 과민반응에 의해 발생

(2) 원인 약제

① 항생제: β-lactams, fluoroquinolones, rifampin, sulfa-based drugs 등

② 항바이러스제: Acyclovir, abacavir, indinavir 등

③ GI 약물: PPI, H₂ blocker

④ 진통제: NSAID, celecoxib

⑤ 항경련제: Phenobarbital, phenytoin, carbamazepine

⑥ 기타: Allopurinol, 5-ASA, captopril, 이뇨제 등

* 흔히 AIN이라고 줄여서 부르지만, AIN이라는 약어가 allergic interstitial nephritis의 상위 개념인 'acute interstitial nephritis'라는 뜻으로 사용되는 경우도 있으므로 주의해야 한다. 이 경우 구분을 위해 allergic interstitial nephritis를 'acute allergic interstitial nephritis, AAIN'이라고 부르기도 하며, acute interstitial nephritis를 'acute tubulointerstitial nephritis, ATIN'이라고 부르기도 한다.

(1) 주호소: 일반적으로 투약 후 수 주 이내 발생

① 발열

② 피부발진: Maculopapular rash

(2) 기타 증상 및 징후

① 부종: 신기능 저하, 단백뇨 등으로 인해 발생

② 핍뇨

(1) 혈액검사: 호산구↑, AKI 양상 (Cr↑)

(2) 소변검사: 단백뇨, 현미경적 혈뇨, 농뇨(특히 호산구), WBC cast

(1) 원인 약제 중단: 가장 중요 + 보존적 치료

• 대부분 약을 끊으면 회복되나, 드물게 신기능이 회복되지 않는 경우 있음

(2) Steroid: 약제 중단 후에도 신기능이 회복되지 않을 경우 짧게 사용

(1) 개요

① 원인 불명의 기전으로 TIN과 uveitis를 동반하는 자가면역질환

② 역학: 여성, 10대에 호발

(2) 임상양상: 핍뇨 + 안구통증/시력저하, 발열, 체중감소 등

(3) 진단: TIN과 연관된 기타 자가면역질환 배제 후 진단

(4) 치료: Steroid (이후 methotrexate, azathioprine 등으로 유지치료)

(1) 쇼그렌증후군, SLE, IgG₄-related disease

(2) 육아종성 사이질신염(granulomatous interstitial nephritis): 만성적 결과를 보이는 경우가 많음 → 신장 생검으로 확진

(3) 면역관문억제제(immune checkpoint inhibitor): Anti-PD-1, anti-PD-L1, anti-CTLA-4 mAb 등

(4) 특발성(idioapthic)

(1) 감염: 세균(Streptococcus, Staphylococcus 등), 바이러스(EBV, CMV, HIV 등), 기타

(2) 경쇄 주형 신병증(light chain cast nephropathy)

① 병태생리: 다발골수종 등 → globulin의 light chain이 세관 내 다량 침착 → cast를 이루어 세관 폐색을 일으킴

② 진단: 다발골수종의 임상양상 + 혈청/소변 단백질전기영동(protein electrophoresis)

③ 치료: 원인 + 유발요인 교정

(3) 요산염 신병증(urate nephropathy)

① 병태생리: 종양용해증후군 등에 의한 hyperuricemia → uric acid crystal이 세관 내 침착해 폐색을 일으킴

② 진단: 소변 내 birefringent uric acid crystal 확인

③ 치료: 소변 알칼리화, rasburicase(urate oxidase), 혈액투석, 예방적 allopurinol 등

(1) 병태생리: 방광요관역류(vesicoureteral reflux, VUR) → 만성적 고압력에 의한 세관 손상

(2) 임상양상: 만성적/점진적인 신기능 저하 → ESRD로 이행

(3) 치료: ACEi/ARB (전신적 혈압, 사구체 내 혈압 감소 → 신기능 악화를 늦춤)

(1) Lithium: 주로 nephrogenic DI 양상 → 면밀한 혈중 농도 추적관찰이 중요

(2) 기타: Cyclosporine, tacrolimus, 중금속(납, 카드뮴 등), aristolochic acid(한약재의 일종) 등

(1) Hyperuricemia: 만성 통풍 등과 흔히 동반됨 → 예방적 allopurinol 등 투여

(2) HyperCa, hypoK: 원인 질환 치료