담석 및 담낭염

(1) Bile의 흐름: 간세포에서 생성 → RHD/LHD → CHD → GB에 저장 → cystic duct → CBD → AoV → duodenum

(2) 역학: 중년 여성, 비만, 기름진 식습관 등과 연관

(3) 오랜 기간 동안 반복될 경우 만성 담낭염으로 이행

(1) 주호소: 급성 RUQ 통증(biliary colic pain)

① 양상: 심한 통증이 30분~5시간 동안 지속적으로 나타남 (5시간 이상 지속 시 담낭염을 고려)

② 방사통: 우측 어깨나 등 뒤로 방사

③ 악화요인: 식사(특히 과식 or 고지방 식이), 야간

(2) 기타 증상 및 징후

① 오심, 구토

② 발열, 오한 → 담낭염, 담관염 등 합병증 시사

(1) 혈액검사: 대부분 정상 (WBC/CRP 상승시 담낭염, bilirubin/ALP 상승시 총담관담석/담관염 동반을 시사)

(2) AXR: 대부분 정상 (드물게 radiopaue stone 확인 가능)

(1) 복부 US: 1^st line (정확하고 빠르고 저렴함)

① Hyperechoic mass + posterior acoustic shadowing

② 체위 변동시 중력에 따라 움직임: 담낭용종(polyp)과의 감별점

(2) 복부 CT: 수술 전 정확한 해부학적 구조의 파악, 기타 합병증 유무 조사에 유용

(3) 내시경초음파(endoscopic ultrasound, EUS), MRI 등: US로 진단이 명확하지 않을 때 고려

(1) 경과관찰: 아래의 적응증에 해당하지 않으면 특별한 치료 없이 복부 US로 주기적 경과관찰

(2) 복강경 담낭절제술(laparoscopic cholecystectomy): 합병증 예방을 위해 아래 적응증 만족시 시행

① 유증상(복통 등)

② 담석 크기 > 2.5~3 cm

③ 기타: 합병증(담낭염, 담관염, 췌장염 등)의 과거력, porcelain GB, 해부학적 이상(APBDU) 동반 등

(3) 기타: 수술이 어렵거나 거부하는 환자에 한해 제한적으로 고려

① 약물치료: UDCA 등(담석을 용해시킴)

② 시술: 레이저쇄석술, 체외충격파쇄석술(extracorporeal shockwave lithotripsy, ESWL) 등

(1) 담석에 의해 cystic duct 폐쇄 → 담낭에서 담즙이 배액되지 못하며 담낭이 distension됨

* 담석이 없을 경우 무결석 담낭염(acalculous cholecystitis)이라고 부르며, 주로 중증 전신 질환, 오랜 경정영양 사용, 외상/화상 환자에서 나타나며 예후가 더 좋지 않다.

(2) 담낭 distension에 의해 통증 발생 + 담낭벽에 염증 발생

(3) 담즙이 담낭 내에 정체되며 감염에 취약해짐 (50~80%에서 동반, E. coli, Klebsiella 등)

* 담도, 담낭은 duodenum과 연결되어 있기 때문에 엄밀한 무균 상태라고 보기는 어렵다. 평상시에는 그래도 담즙이 흐르기 때문에 감염 위험이 낮지만, 담즙이 정체될 때는 감염에 취약해진다.

(1) 주호소

① 발열

② RUQ 통증: RUQ 대신 상복부(epigastric)도 가능

(2) 기타 증상 및 징후

① 오심/구토, 식욕부진 등

② RUQ 압통

• 반발압통 가능: 담낭의 염증이 parietal peritoneum까지 연결될 경우 (들숨에 의해 악화되기도 함)

• Murphy’s sign: 상복부/RUQ를 누른 상태에서 들숨 시 심한 통증으로 인해 들숨을 멈추게 됨

③ 복부팽만, 장음 감소(paralytic ileus) 가능

(3) 혈액검사

① WBC 증가

② AST/ALT 상승 가능, bilirubin의 경한 상승(< 5 mg/dL) 가능

* 담관염과 달리 저명한 bilirubin/ALP/GGT 상승은 드물다. 이와 같은 양상을 보일 경우 담관염이나 Mirizzi 증후군을 의심해야 한다.

(1) 복부 US: 1^st line

• GB stone(특히 GB neck에 위치), GB wall thickening, pericholecystic fluid 등

(2) 복부 CT: 복부 US보다 민감도/특이도가 다소 낮지만 진단 가능

• GB distension, GB wall thickening, pericholecystic fluid 등

(3) 담도 스캔: HIDA, DISIDA scan 등

① 원리: 방사선동위원소가 포함된 조영제를 경구 투여 → 동위원소가 흡수되어 간을 거쳐 담즙으로만 배설됨

② 담관은 정상적으로 관찰되나 담낭이 보이지 않음 (담낭으로 들어가는 cystic duct의 폐쇄를 시사함)

(1) 내과적 치료: 수술 전 안정화를 위해 시행

① 금식, 수액 투여, 진통제

② 항생제: (3~4세대 cephalosporin or fluoroquinolone) + metronidazole, piperacillin/tazobactam, carbapenem 등

(2) 담낭절제술(cholecystectomy): 가장 중요

① 특별한 합병증이 없을 시 72시간 이내 시행 권고

② 합병증이 심할 경우 응급수술 고려

③ 수술 불가시: 경피 경간 담낭배액술(percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGBD)

• PTGBD로 infected bile을 배액해 제거한 후 delayed cholecystectomy 시행

• 동반질환이 심하거나, V/S instability가 있을 경우 고려

* V/S이 unstable하다고 모든 응급수술이 제한되는 것은 아니다. 일반적인 급성 담낭염은 PTGBD로도 감염의 source control(GB 내부의 infected bile)을 할 수 있기 때문에 굳이 수술을 하지 않는 것이다. 반면에 예를 들어, 위장관 천공에 의한 범복막염의 경우 응급수술 외에는 감염의 source control을 할 수 있는 방법이 거의 없으므로 V/S instability에도 불구하고 응급수술을 대부분 시행하는 것이다

* 드물게 ERCP를 통해 cystic duct에 stent를 삽입하거나, EUS를 통해 GB와 위/십이지장을 직접 잇는 stent를 삽입해서 배액하기도 한다. 참고로, PTGBD를 PTBD(경피 간경유 '담도'배액술)과 헷갈리지 말아야 한다.

(1) Cystic duct, GB neck에 위치한 담석이 CBD/CHD를 외부에서 압박하는 현상

(2) 임상양상: 급성 담낭염의 양상 + 총담관담석/담관염의 양상 (황달, bilirubin/ALP/GGT 상승 등)

(3) 진단: CT, MRCP, ERCP 등

(4) 치료: 담낭절제술 (+ 담도에 fistula가 발생했을 경우 이에 대한 교정술)

* 드물게 ERCP 등 내시경적 시술을 통해 치료하기도 한다.

(1) 병태생리

① Bile의 calcium 농도 증가 → 침전물 형성 → limey bile 형성

② Ca 침전물이 담낭벽에 전반적으로 침착 → X-ray상 담낭이 도자기처럼 보임 (diffuse, hazy opacification)

③ 담낭의 만성적인 염증을 시사하며, 담낭암 발생의 위험인자

(2) 치료: 무증상이어도 담낭절제술 (담낭암 예방)

(1) 개요

① 담낭벽의 허혈, 괴저, gas-producing bacteria(Clostridium 등) 감염 → GB 내부에 공기 발생

② 위험인자: 노인, DM

(2) 진단: US + AXR/CT상 GB 내부의 air 확인

(3) 치료: 응급 담낭절제술 + 항생제

(1) 병태생리

① 급성 담낭염에 세균감염 동반 → 담낭 내부에 농(pus) 형성 (축농)

② 급성 담낭염이 장기화되며 담낭벽 허혈 + 조직 괴사 발생 (괴저)

③ 담낭벽이 약해지며 천공 발생 → 천공부위 주변에 adhesion이 많으면 localized, 복강 전체로 퍼지면 free perforation

(2) 임상양상: 급성 담낭염의 임상양상 + 더 높은 중증도/치명률

* 천공이 될 경우 GB distension이 일시에 해소되며 통증이 급감할 수도 있다.

(3) 치료: 응급 담낭절제술 + 항생제 + 필요시 농양 배액

(1) 병태생리: Cystic duct 폐쇄 장기간 지속 → mucus / transudate 축적으로 인해 발생

(2) 임상양상: 무증상 or 만성 RUQ 덩이/통증

(3) 치료: 담낭절제술 (∵ empyema, perforation, gangrene 위험)

(1) 병태생리

① 염증에 의해 담낭이 주변 장기(duodenum이 m/c)와 누공을 형성함

② 누공을 통해 큰 담석이 위장관으로 유입 → 주로 ileocecal valve에서 넘어가지 못하고 기계적 장폐색을 일으킴

(2) 임상양상: 복통, 복부팽만, 오심/구토 (담낭염 양상 + 장폐색 양상)

(3) 진단: AXR/CT - step-ladder sign, 담도기종(pneumobilia, 위장관의 공기가 담도로 유입)

(4) 치료: 위장관 내 담석을 수술적으로 제거 (+ 이후 담낭절제술, fistula repair 등 고려)

(1) 담즙이 다양한 이유로 담낭 벽 안쪽으로 침투해 염증을 유발함

(2) 임상양상: 일반적인 담낭염 양상

(3) 검사소견: US/CT/MRI상 담낭 벽 비후 및 벽 내부의 저음영 nodule 다수

(4) 치료: 담낭절제술