알코올 관련 질환
알코올 관련 질환은 크게 알코올과 직접 관련된 알코올사용장애와 알코올 사용으로 인해 발생하는 기타 질환으로 나눌 수 있다. 알코올사용장애에서는 기존에 출제되던 약물치료 뿐만 아니라 정신사회적 접근 방법도 자주 출제되므로 잘 알아두어야 한다. 기타 질환으로는 진전 섬망을 비롯한 알코올금단이 자주 출제되며, 베르니케뇌병을 진단하고 치료를 선택하는 문제도 자주 나온다. 최근에는 알코올유발 정신병적 장애와 진전 섬망을 감별하는 문제도 있었던 만큼 기타 알코올 유발 정신장애에 대해서도 면밀히 공부해야 한다.
1. 알코올사용장애(alcohol use disorder)
1) 개요
(1) DSM-5: 진단 기준에 해당하는 증상의 개수에 따라 경도, 중등도, 고도로 분류
(2) 알코올중독(intoxication), 알코올금단, 기타 알코올 관련 장애 등과 구별되는 개념
(3) 예후: 기타 정신과적 질환이 없고 사회적 관계가 좋고, 초기 재활을 받은 경우 좋음
2) 임상양상
(1) 과음 및 폭음: 주말마다 과음, 어느 정도 금주하다 다시 과음 등 다양한 상황 가능
(2) 감량/중단이 어려움: 매일 음주를 해야 적절한 기능 유지, 금주 노력하나 실패
(3) 사회적 기능 저하: 일시적기억상실, 폭력, 결근, 관계 악화, 법적 문제(음주운전) 등
3) 진단
(1) CAGE: 2개 이상 시 알코올사용장애 여부에 대한 조사가 필요
① Cut: 술마시는 횟수나 양을 줄이거나 술을 끊으려고 생각한 적이 있는가
② Annoyed: 음주와 관련해 주변에서 걱정/나무라서 괴로웠던 적이 있는가
③ Guilty: 음주와 관련해 죄의식이 든 적이 있는가
④ Eye-opener: 해장술을 한 적이 있는가
(2) Gamma-GT, CDT(carbohydrate-deficient transferrin)는 금주 추적 관찰에 도움
(3) 물질사용장애 DSM-5 진단기준
A. 임상적으로 의미 있는 장해나 고통을 일으키는, 문제성 있는 물질 사용 패턴으로, 다음 중 최소 2가지가 12개월 기간 내에 일어남
1. 종종 의도하던 것보다 더 많이 또는 더 장기간 물질을 사용함
2. 물질 사용을 중단하거나 조절하려는 지속적인 욕구, 또는 노력해도 실패함
3. 물질 구하기, 사용하기, 효과에서 회복하기 위한 활동에 많은 시간을 소비함
4. 갈망, 물질을 사용하려는 강한 욕구와 충동
5. 물질을 거듭 사용한 결과 직장, 학교, 가정에서 중요한 역할임무를 완수하지 못함
6. 물질의 효과에 의해 지속적-반복적인 사회적-대인관계 문제가 일어나거나 악화됨에도 불구하고 계속 물질을 사용함
7. 중요한 사회, 직업 및 여가 활동이 물질 사용때문에 줄어들거나 중단됨
8. 신체적으로 위험한 상황에서도 거듭해서 물질을 사용함
9. 물질이 일으키거나 악화시켰을 것 같은 지속-반복적인 신체-정신적 문제가 있음을 알면서도 물질을 계속 사용함
10. 내성, 다음 중 하나로 정의됨
(a) 중독 혹은 원하는 효과를 얻기 위한 훨씬 많은 양의 물질이 필요함
(b) 같은 양의 물질을 계속 사용하는데 효과는 크게 감소함
11. 금단, 다음 중 하나로 나타남
(a) 물질에 특징적인 금단증상
(b) 금단증상을 줄이거나 피하기 위해 같은(또는 관계깊은) 물질을 사용
심각도
경도: 2~3개의 증상
중등도: 4~5개의 증상
고도: 6개 이상의 증상
4) 치료
* 우선 신체적 상태가 최적화 된 후 알코올사용장애의 치료를 시작한다. 자살사고가 있는 우울증상이나 내과적 응급이 우선적이다.
(1) 해독(detoxification): 기질적 손상 확인, 영양공급(티아민 등), 금단에 대한 해독 (참고: 알코올금단)
(2) 약물치료
① Naltrexone: 아편유사제 길항제 (항갈망제)
• Ethanol → opioid → dopamine 보상회로 차단
• 음주로 얻을 수 있는 쾌감 억제 (긍정적 강화인 보상회로 차단)
② Acamprosate: GABA 작용제, NMDA 부분작용제 (항갈망제)
• 금단시기의 GABA/Glutamate 부조화 개선
• 금단증상을 이기지 못하고 음주하는 relief drinking을 차단 (부정적 강화 차단)
• 신기능 저하시 금기 (eGFR < 30 mL/min, 약 Cr > 2.0~3.0 mg/dL)
③ Disulfiram: ALDH 억제제 (혐오조건화)
• ALDH 억제 → 알데히드 축적 → 음주시 혐오스러운 독성 반응
• 혐오조건화를 통해 음주 단념
(3) 재활(rehabilitation): 인지행동치료, 동기강화치료, 개인정신치료, 단주 모임 등
① 문제인식 및 동기부여
• 생활 속 현시점(here and now) 문제에 맞추어 면담
• 삶의 문제들이 알코올로 인해 발생하였음을 인지시킴
• 환자 동기부여에 환자의 주된 증상을 이용 (불면, 성생활 장애, 등)
② 술 없는 생활에 재적응: 사회활동, 오락활동, 주위 사람들과 소통 재확립
③ 가족 교육: 가족이 음주로 인한 문제를 덮는 방식으로 환자를 보호하면 안됨
④ 비판적인 태도 없이 끈기를 가지고 같은 방식으로 접근
2. 알코올 금단(alcohol withdrawal)
1) 원인: 과음을 지속하다 음주를 중단 (GABA 활성도 감소, glutamate 활성도 증가)
2) 임상양상
증상 | 금주 후 시간(onset) | 특징 | |
떨림 (tremulousness) | 6~8시간 이내 | 손떨림 | |
정신병적 증상 및 지각 증상 | 8~12시간 이내 | 환시, 다른 곳에 와 있는 느낌 | |
금단경련 (withdrawal seizures) | 12~24시간 이내 | 전신성 긴장간대발작 | |
첫 경련 후 3~6시간 후 한 번 이상 재발 가능 | |||
3일 이후 발생한 경련은 알콜금단 증상 아닐 가능성 높음 | |||
진전 섬망 (delirium tremens) | 48~72시간 사이 (일주일 내 발생 가능) | 응급 상태: 사망률 20% | |
자율신경 항진 | 빈맥, 발한, 불안, 불면, 고혈압 | ||
지각 왜곡 | 환시, 환촉 (벌레가 기어감, 괴물이 보임 등) | ||
정신운동활동 변동 | 흥분성 항진, 기면 | ||
3) 치료
(1) Benzodiazepine
① 기전: Benzodiazepine은 알코올과 교차내성 → 금단으로 인한 GABA 급성 결핍 경감
② 종류: Lorazepam, chlordiazepoxide, diazepam
③ Chlorpromazine은 간독성이 있고 경련 역치를 낮춰 금기
(2) 발한, 발열 등 자율 신경계 증상
① Propranolol, clonidine
② 수액, 종합비타민, 고칼로리/고탄수화물 식이
(3) 난동, 행동 조절 안되는 경우: Haloperidol, 격리실
(4) 경련 발작: 예방적 diazepam, lorazepam
3. 알코올로 유발된 기타 신경정신과적 질환
1) 베르니케 뇌병(Wernicke’s encephalopathy)
(1) 병태생리: 지속적 음주 → 티아민(vit. B1) 부족 → 급성 신경계 질환
(2) 임상양상: Triad
① 보행실조(ataxia)
② 혼동(confusion)
③ 눈근육마비(ophthalmoplegia)
(3) 영상검사: Diencephalon ~ 연수 사이에 병변
(4) 치료: 고용량 티아민
(5) 예후: 수일~수주 내 회복 가능
2) 코르사코프증후군(Korsakoff’s syndrome)
(1) 병태생리: 지속적 음주 → 티아민(vit. B1) 부족 → 만성 신경계 질환 (베르니케 뇌증에서 진행)
(2) 임상양상
① 최근 기억장애
② 전향기억상실(anterograde amnesia): 병변 이후의 일을 기억하지 못함
③ 작화증(confabulation): 기억하지 못하는 부분에 대해 이야기를 지어냄 (참고: 기억장애)
(3) 치료: 티아민 공급 (수개월)
(4) 예후: 1/4에서 회복, 1/4에서 전혀 개선 없음
3) 알코올 유발 지속치매(alcohol-induced persisting dementia)
(1) 개념: 전반적인 인지 기능 저하가 알코올중독의 경과 동안 발생, 장기간 지속
(2) 치료: 금주
(3) 예후: 1년 금주시 가역적으로 회복 가능 / 50%에서 영구적 장애
4) 알코올유발 정신병적 장애(alcohol-induced psychosis)
(1) 임상양상: 알코올 금단으로 인한 환각
• 의식 명료: 진전 섬망과의 감별점
(2) 치료: 벤조디아제핀, 영양 공급, 수액, 항정신병 약물
(3) 예후: 일주일 내로 회복
알코올사용장애 | ||||
임상양상 | 1) 과음 및 폭음: 주말마다 과음, 어느 정도 금주하다 다시 과음 등 다양한 상황 가능 2) 감량/중단이 어려움: 매일 음주를 해야 적절한 기능 유지, 금주 노력하나 실패 3) 사회적 기능 저하: 일시적 기억상실, 폭력, 결근, 관계 악화, 법적 문제(음주운전 등) | |||
검사 | CAGE | 금주 시도, 주변에서 걱정/나무람, 죄책감, 해장술 | ||
GGT, CDT | 금주 추적 관찰 | |||
치료 | 약물치료 | 1) Naltrexone: 항갈망제, 보상효과 감소 2) Acamprosate: 항갈망제, relief drinking 차단 3) Disulfiram: 혐오조건화 | ||
해독 | 1) 내과적 질환 확인 2) 영양 공급(티아민, 비타민) 3) 알코올 금단에 대한 해독 | |||
재활 | 1) 인지행동치료 2) 동기강화치료 3) 단주 모임 | |||
면담 자세 | 1) 환자의 주된 증상을 동기강화에 이용 2) 삶의 문제들이 알코올로 인해 발생했음을 인식 3) 무비판적 자세, 환자를 보호하지 말고 문제를 직시 | |||
알코올금단 | |||
원인 | 과음을 지속하다 금주 | ||
임상양상 | 떨림 | 6~8시간 이내 | |
정신병적 지각증상 | 8~12시간 이내 | ||
금단경련 | 12~24시간 이내 | ||
진전 섬망 | 48~72시간, 일주일 내 발생가능 | 환촉, 환시, 자율신경항진 | |
치료 | 1st line: BZD | Lorazepam, chlordiazepoxide, diazepam | |
발한, 발열 등 자율 신경계 증상 | Propranolol, clonidine 수액, 종합비타민, 고칼로리 고탄수화물 식이 | ||
난폭 행동 조절 | 격리실, haloperidol | ||
경련 발작 | 예방적 diazepam, lorazepam | ||
알코올로 유발된 신경정신과적 질환 | ||||
종류 | 임상양상 | 치료 | 예후 | |
베르니케 뇌병 | 실조, 혼동, 눈근육 마비 | 티아민 고용량 | 수주 내 회복 | |
코르사코프 증후군 | 최근 기억장애, 전향기억상실, 작화증 | 티아민 수개월 공급 | 1/4에서 회복, 1/4에서 전혀 개선 없음 | |
알코올유발 지속치매 | 전반전 인지기능 저하 | 금주 | 1년 간 금주하면 기능 회복 가능, 50%에서 영구적인 장애 | |
알코올유발 정신병적 장애 | 환각, 의식 명료 | BZD, 영양 공급, antipsychotic | 1주 내 회복 | |
Kaplan & Sadock 12e, Ch.4
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