치매
: Dementia, 주요신경인지장애, major neurocognitive disorder
치매는 아형간 증상이 겹치고 정상적인 노화와 경계가 불명확한 특징이 있다. 국시에서는 증례를 보고 치매의 종류를 감별하고 치료를 선택하는 문제가 주로 출제된다. 아형별 증상이 겹치기 때문에 감별하기 까다로울 수 있으나, 각 아형별 특징적인 임상양상에 대해 알아두면 어렵지 않게 답을 고를 수 있다. 또한 가성치매와 치매의 감별에 대해서도 문제가 많이 출제된다. DSM-5부터 정식 진단으로 포함된 경도신경인지장애(mild neurocognitive disorder)를 진단하는 문제도 종종 출제되기 때문에 정의를 알아두자.
1. 개요
DSM-4에서는 인지기능장애를 섬망, 치매, 기억상실 장애, 기타 인지장애로 분류하였으나 DSM-5에서는 섬망, 주요신경인지장애, 경도신경인지장애로 분류하고 있다. 기존 DSM-4에서 치매를 기억 장해를 포함하는 두 가지 이상 영역의 인지장해로 정의하고, 기억 장해 단독으로 있는 경우 기억상실장애로 진단한 반면, DSM-5에서는 한 가지 영역 이상에 장해가 발생한 경우 신경인지장애로 진단한다.
A. 이전의 기능 수준과 비교하여 유의미한 인지능력의 저하가 있으며, 한 개 이상의 인지영역에서 아래와 같은 근거가 확인됨
1. 환자, 환자를 잘 아는 사람, 또는 임상의가 유의미한 인지기능 저하가 발생했다고 생각함
2. 인지 수행의 뚜렷한 손상이 가급적이면 표준화된 신경정신적 검사에 의해, 또는 그것이 없다면 기타 정량적 임상평가에 의해 입증됨
B. 위 증상은 독립적인 일상생활을 방해함
* 즉, 최소한 계산서 지불이나 치료약물 관리와 같은 일상생활의 복합적 도구적 활동에서 도움을 필요로 함
C. 위 증상은 섬망에 국한되어 발생하지 않음
D. 위 증상은 기타 정신장애(주요우울장애, 조현병 등)에 의해 더 잘 설명되지 않음
1) 정상적으로 성숙한 뇌에서 후천적인 원인의 손상, 질병 등으로 인해 발생
2) 기억장애를 포함한 전반적 인지기능의 장애
3) 의식장애가 없이 지속적/만성적으로 나타남
4) 기능의 저하를 겪게 되는 임상 증후군
2. 알츠하이머 치매(Alzheimer’s dementia)
1) 개요
(1) 병태생리: 베타 아밀로이드, 타우 단백질과 관련 → 신경 염증반응, 산화 손상
(2) 역학
① 가장 흔한 치매의 원인
② 노년기 발병이 많음
③ 위험인자: 고령, 여성, 가족력, 뇌손상 병력
2) 임상양상
(1) 주호소: 기억력 저하, 성격 변화, 의심
• 서서히, 일정하게, 점진적으로 진행
(2) 기타 증상 및 징후: 인지기능의 다양한 영역 손상
① 기억장애: 최근 기억부터 손상
② 언어장애: 단어 찾기 곤란, 이름대기 곤란, 에둘러 말하기
③ 시공간 인식 및 구성능력 장애: 길 잃어버리기, 화장실 찾지 못함
④ 실행증: 중기 이후 빈번, 복잡한 운동 동작을 하지 못함
⑤ 수행기능 장애: 판단력, 계산, 재정관리 능력 저하, 자발적 활동 및 동기 저하
⑥ 정신행동증상: 무감동, 정신병적 증상, 우울증, 불안, 초조, 수면 장애, 식욕 및 성적 행동 증상
(3) 시기에 따른 변화
① 초기: 일상생활에 약간 도움 필요, 최근 기억 저하, 기분 변화, 의심
② 중기: 일상생활에 상당한 도움 필요, 먼 기억 저하, 시간/공간 지남력 장애
③ 말기: 전적으로 도움이 필요, 대부분의 기억 소실, 사람 지남력 장애
3) 검사소견 (참고: 정신과적 평가)
(1) 신경인지기능검사
① 간이정신상태검사(MMSE)
• 24~20 경계영역 / 19~15 경도치매 / 14~10 중등도치매 / 9~0 고도치매
* 국시에서는 보통 주로 20점 이하로 확실하게 주어진다.
② 임상치매평가척도(CDR)
• 0점 치매 아님 / 0.5점 치매 의심 / 1점 경도치매 / 2점 중등도치매 / 3점 중증치매
③ 전반적 퇴화 척도(GDS)
• 1점 치매 아님 / 2점 매우 경미한 인지장애 / 3점 경미한 인지장애
• 4점 중등도 인지장애 / 5점 초기 중증 인지장애
• 6점 중증 인지장애 / 7점 후기 중증 인지장애
(2) 뇌 MRI: 대뇌 피질 위축, 해마 위축, 뇌실 확장
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해마 위축 | 뇌실 확장 | 대뇌피질 위축 |
4) 진단
(1) 임상 양상을 바탕으로 진단
(2) 바이오마커: CSF - amyloid beta 1-42 감소, Tau 단백질 증가
(3) 병리검사(사후에 시행됨)
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Senile plaque (1) 세포 밖 (2) 아밀로이드 단백 | Neurofibrillary tangle (1) 세포 안 (2) 과인산화 tau 단백 |
3. 혈관성 치매(vascular dementia)
1) 개요
(1) 역학: 알츠하이머병에 이어 2번째로 흔한 치매
(2) 위험인자: 고혈압, 당뇨, 흡연, 비만, 고지혈증, 고령, 뇌졸중 과거력
2) 임상양상
(1) 주호소: 갑자기 발생한 기억력 장애
• 뇌졸중, 뇌경색 등과 함께 갑자기 발생
• 단계적 악화
(2) 기타 증상 및 징후: 국소 신경학적 증상(병변 위치에 따라 증상이 다양)
• 발음장애, 운동장애 등
3) 검사소견: 뇌 MRI (single infarct일 수도, multiple infarct일 수도 있음)
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작은 infarct들이 쌓여서 발생한 multi-infarct vascular dementia | |
4) 진단
(1) 뇌 손상의 영상학적 증거
(2) 인지 증상 저하와 뇌혈관사건과의 시간적 연관성
5) 감별진단
감별진단 질환 | 알츠하이머 치매 | 혈관성 치매 |
감별진단 | • 뇌영상에서 국소병변이 없음 • 인지기능의 만성/점진적 | • 뇌영상의 국소적 병변 • 인지기능의 급성/단계적 악화 |
4. 전두측두엽 치매(frontotemporal dementia, Pick’s disease)
1) 개요
(1) 병태생리
① 전두엽 또는 측두엽 부위의 국소적인 위축
② Tau 단백 이상 가설
(2) 역학: 50~60대에 발병: 상대적으로 조기에 발병하는 치매
2) 임상양상
(1) 주호소: 성격 변화, 기억력 저하
(2) Behavioral variant(m/c)
① 행동 탈억제(disinhibition)
② 충동성, 반복적/강박적 행동
③ 무관심/무의욕, 공감 결여, 과탐식, 사회적 인지저하 등
(3) Language variant
① 의미치매(semantic dementia): 단어 이해장애, 얼굴인식불능증 등
② 진행성 비유창실어증(progressive nonfluent aphasia): 언어 표현 장애
• 함구증으로도 진행 가능
• 알아듣는 능력은 다소 보존됨
3) 감별진단
감별진단 질환 | 알츠하이머 치매 | 전두측두엽 치매 |
감별진단 | • 대뇌 전반의 위축 • 기억력/학습장애가 초기에 발생 | • 전두엽 위주의 위축 • 행동변화/언어장애가 초기에 동반 |
5. 루이소체 치매(dementia with Lewy bodies, DLB)
1) 개요
(1) 병태생리: α-synuclein의 비정상적인 축적
* 파킨슨병의 병태생리도 α-synuclein의 축적이므로 파킨슨병과 유사한 운동 증상이 나타난다.
(2) 역학: 70대 중반에서 호발
(3) 위험요인: 나이, 고혈압, 고지혈증
2) 임상양상
(1) 주호소
① 인지기능 손상: 수분, 수시간, 수일에 걸쳐 변동 가능
② 환시: 주로 야간에 반복적으로 발생
(2) 기타 증상 및 징후
① 렘수면행동장애: 잠꼬대가 심하고, 꿈꾼대로 움직임
② 파킨슨증: 자세불안정, 보행장애, rigidity, bradykinesia
③ 항정신병약물 과민성: 따라서 환각 치료로 atypical antipsychotic 사용
3) 감별진단
감별진단 질환 | 알츠하이머 치매 | 루이소체 치매 |
감별진단 | • 인지기능의 fluctuation은 없음 • 환시 등 정신병적 증상은 두드러지지 않음 | • 인지기능의 fluctuation이 심함 • 환시 흔하게 발생 |
감별진단 질환 | 파킨슨병에 의한 치매 | 루이소체 치매 |
감별진단 | • 파킨슨증후군의 운동 증상이 치매의 진단보다 1년 이상 선행함 | • 인지기능 저하가 운동 증상보다 먼저 또는 거의 같이 시작됨 |
6. 파킨슨병에 의한 치매(dementia due to Parkinson’s disease)
1) 개요
(1) 병태생리
① α-synuclein의 비정상적인 축적 (DLB와 임상양상, 병리가 유사)
② Amyloid 병리
(2) 역학: 나이가 증가함에 따라 유병률 증가
(3) 위험인자: 고령, 파킨슨증이 심한 경우
2) 임상양상: LBD와 유사
(1) 파킨슨병 발병 이후에 발생한 인지기능의 손상
(2) 환시, 피해망상, 렘수면행동장애
7. 기타 치매
1) 외상성 뇌손상: 인지기능의 손상, 정서적 문제, 성격적 변화
2) 헌팅턴병: 20~30대에 시작하는 심한 행동증상 (우울증, 정신병적 증상)
3) 크로이츠펠트 야콥병: 운동장애 양상, 급격한 진행
4) 정상압수두증: 배뇨장애, 보행장애
5) 기타: HIV, 뇌종양/뇌농양, 저산소성 뇌손상
8. 가성치매(pseudodementia)
우울장애, 특히 주요우울장애는 집중력, 기억력, 의욕이 감소하는 증상이 있다. ‘가성’치매라는 이름의 뉘앙스와는 달리 우울장애에서도 실제적인 인지기능의 저하가 동반된다. 특히 우울증상에 비해 인지기능 저하가 두드러질 경우 치매로 보일 수도 있지만, 인지기능 저하의 근본 원인은 우울한 기분변화이므로 이에 대한 치료가 이루어져야 인지기능 개선을 기대할 수 있다. 따라서 우울장애로 가성 치매를 진단하고 치료로 항우울제를 선택하는 문제가 많이 출제된다.
분류 | 치매 | 가성치매(우울증) |
발병 양상 | 서서히 진행 | 급작스럽고 명확함 |
순서 | 인지기능저하 → 우울증 | 우울증 → 인지기능저하 |
인지저하 지속기간 | 오래 지속됨 | 짧게 지속됨 |
기분 | 변화하는 기분과 행동 | 일관되게 우울함 |
인지기능장애 | 일관된 장애 | 변화가 있는 인지기능장애 (어려운 과제를 힘들어함) |
인지 장애의 호소 | 장애를 숨기려고 노력함 (답을 맞추려고 노력) | 장애를 호소함 (‘모르겠어요’) |
주의력과 집중능력 | 불완전 | 보존됨 |
정신질환의 병력 | 흔하지 않음 | 흔함 |
9. 치매의 치료
1) 인지장애의 약물 치료
• 치매의 종류와 무관하게 기본적으로 인지장애를 개선하기 위해 아래의 약물을 사용
(1) Cholinesterase inhibitor: Donepezil, rivastigmine, galantamine
① 루이소체, 파킨슨 치매: Rivastigmine 우선 사용
② 혈관치매: Donepezil 우선 사용
(2) NMDA antagonist: Memantine
① 작용기전: Glutamate에 의한 cellular toxicity 감소
2) 기타 증상에 대한 약물 치료
(1) 알츠하이머 장애의 행동 증상: 대증적으로 사용
• 항정신병 약물, 항조증 약물, 항우울제, 항불안제 등
(2) 혈관성 치매의 관리: Aspirin, ACEi/thiazide
(3) 전두측두엽 치매의 행동장애: Mood stabilizer, SSRI, trazodone
(4) 루이소체 치매의 환각: 항정신병약물(quetiapine, clozapine)
(5) 증상별 선호되는 치료
① 불안: Short acting benzodiazepine
② 불면: 수면제, trazodone, mirtazapine, quetiapine
③ 행동장애: 항정신병약물(chlorpromazine 등 항콜린성 작용 높은 약물은 인지증상을 악화)
3) 비약물적 치료
(1) 정신사회적 치료: 인지재활, 인지훈련
(2) 보존적 치료: 환경관리, 운동, 취미, 시력/청력 교정 등
(3) 교정가능한 원인의 치료, 지지적 정신치료 등
10. 경도 신경인지장애(mild neurocognitive disorder)
DSM-4에서는 경도인지장애(mild cognitive impairment, MCI)로 연구 기준으로 존재하던 질환이 DSM-5부터는 경도 신경인지장애라는 이름으로 정식 진단명으로 개정되었다.
1) 정의
(1) 주관적인 기억장애 호소
(2) 객관적으로 인지기능의 저하
(3) 일상생활능력 보존 (실수가 조금은 있더라도)
* 치매의 경우 일상생활에서 기능 저하가 있어야 진단할 수 있다.
A. 이전의 기능 수준과 비교하여 약간의 인지능력의 저하가 있으며, 한 개 이상의 인지영역에서 아래와 같은 근거가 확인됨
1. 환자, 환자를 잘 아는 사람, 또는 임상의가 경도의 인지기능 저하가 발생했다고 생각함
2. 인지 수행의 약간의 손상이 가급적이면 표준화된 신경정신적 검사에 의해, 또는 그것이 없다면 기타 정량적 임상평가에 의해 입증됨
B. 위 증상은 독립적인 일상생활 능력을 방해하지 않음
* 즉, 최소한 계산서 지불이나 치료약물 관리와 같은 일상생활의 복합적 도구적 활동은 수행 가능하나, 더 많은 노력이 필요하며, 보상적 전략 등이 필요함
C. 위 증상은 섬망에 국한되어 발생하지 않음
D. 위 증상은 기타 정신장애(주요우울장애, 조현병 등)에 의해 더 잘 설명되지 않음
2) 예후: 1년에 10~15%는 알츠하이머 치매로 이행. 따라서 주기적인 관찰 필요
치매의 감별진단 | ||||
분류 | 알츠하이머치매 | 혈관성치매 | 전두측두엽치매 | 루이소체치매 |
역학 및 위험요인 | • 고령 | • HTN, DM, 뇌졸중 Hx | • 50~60대 | • 고령 |
임상양상 | • 서서히, 1년 이상 • 의심하는 행동 • MMSE < 20 | • 계단식 악화 • 국소 신경학적 징후 | • 급격한 성격 및 행동의 변화 | • 인지기능의 잦은 변동 • 환시 (주로 밤) • 렘수면행동장애 • 파킨슨 증상 |
영상소견 | • 전반적 피질 위축, 해마 위축 | • 뇌경색 소견 | • 전두엽/측두엽 위축 | |
* 국시에서 증례를 보고 진단하는 문제가 많이 출제되기 때문에 증례에 대해 알아두면 좋다. 각 치매 종류별 예시 증례를 정리해놓았으니 참고
치매의 치료 | ||
인지장애의 약물 치료 | Cholinesterase inhibitor: Donepezil, rivastigmine, galantamine | |
NMDA antagonist: Memantine | ||
루이소체 치매의 환시 | Quetiapine, clozapine | |
혈관성 치매의 관리 | Aspirin, ACEi/thiazide | |
전두측두엽 치매의 행동장애 | Mood stabilizer, SSRI, trazodone | |
증상별 선호되는 치료 | 불안증 | Short acting benzodiazepine |
불면증 | 수면제, trazodone, mirtazapine, quetiapine | |
행동장애 | 항정신병약물 (chlorpromazine 등 항콜린성 작용 높은 약물은 인지증상을 악화) | |
비약물적 치료 | 1) 정신사회적 치료: 인지재활, 인지훈련 2) 보존적 치료: 환경관리, 운동, 취미, 시력/청력 교정 등 3) 교정가능한 원인 치료, 정서적 지지, 역동치료적 접근 등 | |
Kaplan & Sadock 12e, Ch.3
신경인지장애
섬망
신경인지장애
기억상실장애, 기타 인지장애