혈소판감소증의 원인

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: Thrombocytopenia

출혈질환은 앞서 ‘출혈질환의 접근 및 진단’에서도 보았듯이 primary hemostasis에 이상이 생기는 혈소판 장애와 secondary hemostasis에 이상이 생기는 응고인자 장애로 나눌 수 있다. 그 중 혈소판 장애는 혈소판의 수가 줄어드는 질환과 혈소판의 기능에 이상이 생기는 질환으로 다시 나눌 수 있다. 전자는 크게 혈소판감소증이라 부르며 ITP, HIT, TTP, HUS 등이 포함되고, 후자는 여러 질환이 있으나 국시에서는 vWD만 다루고 있다. 본 단원에서는 전자인 혈소판감소증의 병태생리, 원인, 분류 등에 대해 다루어 혈소판 질환 각론에 대한 이해를 돕고자 한다.

참고: 혈소판감소증의 분류, 혈소판감소증의 접근

1. 혈소판

1) 무핵의 구조물, 지름 2~3 µm

기능	• Hemostatic plug 형성 (primary hemostasis) • 응고인자의 활성화 촉진 (secondary hemostasis) • Vascular endothelium의 integrity 유지 • 여러가지 mediator 분비: 혈관 손상 복구, vascular tone & 염증 조절
정상 수치	• 150,000 ~ 450,000/mm³ • 현미경 HPF에서는 3~10개
분포	• 70%: Circulating • 30%: Spleen * Splenomegaly가 있으면 PLT가 비장에 갇혀 말초혈액에서의 PLT는 감소한다.
수명	• 7~10 days → aspirin을 수술 7일 전 중단하는 이유
생성 과정	• Megakaryoblast → megakaryocyte → 하나당 PLT 4000개 생성 • Thrombopoietin(TPO): Megakaryocyte 분화를 촉진

2) 혈소판감소증의 원인

(1) 생성 감소(Impaired production): 골수의 megakaryocyte 생성 감소

(2) 비장에 갇힘(splenic sequestration): 비장비대로 인해 혈액 내 PLT 감소

(3) 파괴 증가(increased destruction): 면역학적 / 비면역학적 파괴로 나뉨

(4) Dilutional thrombocytopenia: 수액 과다 등에 의해 발생

2. 생성 감소(impaired production)

골수의 stem cell이 손상되거나 억제된다. 주로 여러 계통의 stem cell이 같이 억제되기 때문에 CBC의 Hb나 WBC 수치에도 이상이 있는 경우가 많다.

1) Megakaryocyte & PLT 생성 감소

(1) 재생불량성 빈혈(aplastic anemia)

(2) 종양의 골수 침범: 백혈병, 림프종, 기타 암의 골수 전이 등

* 백혈병의 경우 PB smear에서 blast 등이 관찰될 수 있다.

(3) 기타: MDS(myelodysplastic syndrome), myelofibrosis 등

2) 약물: Megakaryocyte activity 감소

(1) Cytotoxic drugs: 항암제, 면역억제제 계열

(2) Alcohol: 심하게 PLT 감소시킴

(3) 영양 결핍

3) 기타 드문 질환들: Congenital amegakaryocytic thrombocytopenia 등

3. 비장에 갇힘(splenic sequestration)

신체의 다른 원인으로 인해 비장비대가 발생하고, PLT이 비장에 더 많이 저장되면서 말초혈액의 PLT 수가 감소한다.

1) 문맥 고혈압(portal hypertension): 간경변 등 간질환

2) 기타 비장비대를 일으키는 질환: 백혈병, 림프종 등 myeloproliferative disorders

4. 파괴 증가(increased destruction)

1) 면역학적 파괴(immune destruction): PLT에 대한 자가항체 생성(ITP)

(1) Idiopathic

(2) SLE, 바이러스 감염, 약물 등 기타 원인

2) 비면역학적 파괴(non-immune destruction)

(1) 혈관 내 미세혈전 생성 → PLT 소진

① Thrombotic microangiopathy: Thrombocytopenia + MAHA (TTP, HUS)

* MAHA(microangiopathic hemolytic anemia)에 대한 내용은 MAHA의 접근 참고

② 파종성 혈관내 응고 (DIC)

* Thrombotic microangiopathy와 DIC는 비슷해 보이지만 출발점과 PT/aPTT 상승 여부가 다르다는 차이가 있다. Thrombotic microangiopathy에서는 primary hemostasis에 관여하는 vWF나 endothelium 등에 장애나 손상이 생겨 미세혈전이 생성되며, secondary hemostasis를 반영하는 PT/aPTT에는 큰 영향이 없다. 반면 DIC에서는 보통 secondary hemostasis에 해당하는 coagulation cascade가 과활성화되어 clotting factor와 PLT이 같이 소모되며, 이에 따라 PT/aPTT 상승이 관찰된다. 정상적 지혈과정의 생리에 대해서는 출혈질환의 접근 및 진단 참고.

(2) 혈관 내 인공삽입물: 인공판막 등

Harrison 21e, pp.903-905