임종평23-2 3교시, 39번 | 알렌의 서재

42번

[임종평23-2]

65세 남자가 건강검진 소변검사 결과에서 이상이 있다고 했다며 병원에 왔다. 10년 전에 당뇨병과 고혈압을 진단받고 투약 중이다. 혈압 150/90 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.5℃이다. 양쪽 정강뼈앞오목부종이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 안저 사진이다. 치료는?

혈액: 백혈구 8,500/mm³, 혈색소 13.5 g/dL, 혈소판 250,000/mm³

알부민 3.2 g/dL

혈액요소질소/크레아티닌 20/1.5 mg/dL

공복포도당 150 mg/dL, 당화혈색소 7.8%

소변: 단백질 (3+), 포도당 (4+)

적혈구 0~2/고배율시야, 백혈구 0~2/고배율시야

정답률 94%

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평균 풀이 시간33초

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CC	M/65, 소변검사이상
Hx	HTN, DM on med(10y)
S/Sx	V/S 150/90 80 16 36.5, pretibial pitting edema
Lab	Cr↑, fasting glc↑, HbA1c↑ U/A: Protein 3+, glucose 4+
Img
Etc	Fundoscopy: Retinal hemorrhage, microaneurysms

Imp: 당뇨병성 신장병증(diabetic nephropathy, DMN)

해설

HbA1c가 조절되지 않는 DM 환자가 proteinuria를 보이고 있으므로 DMN 진단 하, BP가 조절되고 있지 않으므로 ACEi를 투여한다.

• 65세 남자가 소변검사 이상을 주호소로 내원했다.

• U/A상 proteinuria 3+, glucosuria 4+가 확인된다. DM 환자에게 proteinuria가 있으므로 DMN을 의심해야 한다.

• DMN은 DM에서 glucose control이 잘 되지 않을 때 발생하는 미세혈관 합병증이다. 실제로 fasting glucose가 높고 HbA1c가 높으므로 glucose가 조절되지 않고 있다고 봐야 하며, 이로 인해 proteinuria가 생기며 mild hypoalbuminemia 및 pitting edema가 발생했다.

• DMN 발생 전 항상 DM retinopathy(DMR)가 발생하며, fundoscopy상 retinal hemorrhage와 microaneurysm이 보이므로 DMR도 진단할 수 있다.

• DMN 악화를 막기 위해서는 glucose 및 BP control이 매우 중요하다. 현재 SBP 150/90으로 BP가 제대로 조절되고 있지 않으므로, 항고혈압제를 추가 투약해야 한다.

• 현재 항고혈압제 복용 중이며 어떤 약을 복용하고 있는지 알 수 없으나, DMN이 있는 환자에게 1^st line으로 권고되는 항고혈압제는 ACEi/ARB이다. 물론 환자가 이전에 ARB를 복용 중이었다면 ACEi를 병용투여해서는 안되겠지만, 해당 단서가 주어지지 않았으므로 우선 ACEi가 가장 적절한 정답이다.

오답 선지

• 베타차단제: DM 환자에게 beta-blocker는 hypoglycemic symptom들을 masking할 수 있으므로 지양해야 한다.

• 알파차단제: 항고혈압제로 사용되지 않으며, 주로 BPH medication 등으로 사용된다.

• 스피로놀락톤(spironolactone): Mineralocorticoid receptor antagonist 계열의 이뇨제로, BP control을 일차적 목적으로 사용되는 경우는 드물다.

• 칼슘통로억제제: 항고혈압제로 사용할 수 있으나, DMN 환자의 1^st line은 ACEi/ARB이다.