51번
[임종평22-2]
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64세 남자가 3개월 전부터 소변에서 거품이 보인다고 병원에 왔다. 20년 전 당뇨병을 진단받고 경구혈당강하제를 복용 중이라고 한다. 5년 전부터 당뇨망막병증으로 치료 중이라고 한다. 혈압 150/90 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 양쪽 정강뼈앞 오목부종은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
혈액: 포도당 140 mg/dL, 당화혈색소 7.2%
혈액요소질소/크레아티닌 18/1.1 mg/dL
총단백질/알부민 7.0/3.9 g/dL
소변: 잠혈 (-), 단백질 (3+)
적혈구 0~1/고배율시야, 백혈구 0~1/고배율시야
24시간 단백질 2.5 g
정답률 97%
누적 풀이 횟수 1,100+
평균 풀이 시간33초
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CC | M/64, 거품뇨(3m) |
Hx | DM on medi (20y), DM retinopathy on Tx (5y) |
S/Sx | V/S 150/90 80 18 36.5 |
Lab | HbA1c↑ U/A: Proteinuria (dipstick 3+, 2.5 g/day) |
Img | |
Etc |
Imp: 당뇨병성 신장병증(diabetic nephropathy, DMN)
해설
DM과 DMR 과거력이 있으며 단백뇨가 있으므로 DMN 진단 하, 혈압 조절을 위해 ACEi를 투여한다.
• 64세 남자가 3개월 전 시작된 거품뇨를 주호소로 내원했다.
• 거품뇨는 단백뇨를 시사한다. U/A상 dipstick 3+, 2.5 g/day의 nephrotic range는 아니지만 충분히 유의미한 단백뇨가 확인된다.
• 20년 간 DM 병력이 있었으며 5년 전 DM retinopathy(DMR)도 진단받았다. DMR는 DM의 microvascular 합병증으로, DMR 발병이 선행된 후에 동일한 기전으로 DMN도 발생할 수 있으므로 단백뇨 유무 및 renal function에 대한 추적관찰이 필요하다. 현재 BUN/Cr은 정상 범위에 있으나 단백뇨가 있으므로 DMN으로 진단할 수 있다.
• DMN의 치료 원칙은 철저한 혈당과 혈압의 조절이다. 현재 BP 150/90으로 혈압 조절이 필요하다. DMN에서 사용되는 항고혈압제는 ACEi/ARB이다. ACEi/ARB는 사구체의 afferent arteriole을 수축시키고 efferent arteriole을 이완시키기 때문에 사구체에 작용하는 압력을 줄일 수 있으므로, 혈압 조절뿐만 아니라 사구체의 추가적 손상을 막는 역할도 겸한다.
오답 선지
• 이뇨제: 신기능 악화에 의한 volume overload가 발생할 때 loop diuretic을 투여해 이를 완화할 수 있다.
• 베타차단제: 저혈당의 warning sign인 palpitation을 masking할 수 있으며, 감소된 cardiac output으로 인해 renal perfusion이 줄어들어 신기능이 악화될 수 있으므로 DM 및 DMN 환자에서의 투여는 부적절하다.
• 스테로이드: 혈당 조절을 어렵게 만들 수 있어 DM 환자에서는 조심스럽게 투여해야 하며, 따라서 DMN의 치료에는 잘 사용되지 않는다.
• 칼슘통로차단제: DMN의 치료에 사용되지 않는다.
관련 이론
• 당뇨의 만성 합병증
Reference
• Harrison 21e, pp.3120-3128