54번
[임종평22-1]
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55세 남자가 소변에서 거품이 보인다고 병원에 왔다. 숨이 차거나 몸이 붓지는 않았다고 한다. 12년 전에 당뇨병으로 진단받고 현재 메트포민을 복용 중이다. 혈압 150/95 mmHg, 맥박 89회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.0℃이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
혈액: 공복혈당 140 mg/dL, 당화혈색소 6.8%
혈액요소질소/크레아티닌 20/1.2 mg/dL
Na+/K+/Cl- 142/4.5/105 meq/L
총단백질/알부민 6.8/3.4 g/dL
소변: 잠혈 (-), 단백질 (3+)
정답률 94%
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CC | M/55, 거품뇨 |
Hx | DM on metformin (12y) |
S/Sx | 호흡곤란/부종(-/-) V/S 150/95 89 18 36.0 |
Lab | Fasting glc↑, HbA1c 6.8%, BUN/Cr high nl, albumin low nl~↓ U/A: Protein 3+ |
Img | |
Etc |
Imp: 당뇨병성신증(DM nephropathy, DMN)
해설
DM 환자의 혈당과 혈압이 잘 조절되지 않는 상태에서 proteinuria가 있으므로 DMN 의심 하, 혈압조절과 신기능 보존을 위해 ACEi를 투여한다.
• 55세 남자가 거품뇨를 주호소로 내원했다.
• 거품뇨는 일반적으로 단백뇨를 의미하는데, 환자는 DM 병력이 있으므로 DMN을 우선적으로 의심해야 한다. BUN/Cr 수치가 완전히 비정상이라고 말하기는 어렵지만 high normal에 가까우므로 임상적으로 DMN을 진단할 수 있다.
• DM 환자의 혈당과 혈압이 제대로 조절되지 않을 경우 정상 신장에서 DMN으로의 이행이 가속화된다. T2DM이라는 가정 하에 현재 환자의 HbA1c는 6.8%로, 한국 가이드라인을 기준으로 했을 때 목표치 이하로 조절되지 않고 있는 수치다. BP는 150/95 mmHg이므로 명백한 HTN에 해당한다.
• DMN이 악화되어 CKD 및 ESRD로 진행하는 것을 막기 위해서는 철저한 혈당과 혈압 조절이 필요하다. 본 환자는 보다 적극적으로 혈당을 낮출 필요도 있어 보이나, 가장 시급한 것은 ACEi/ARB를 통해 BP를 조절하는 것이다.
Tip
• ACEi/ARB는 glomerulus의 afferent arteriole을 수축, efferent arteriole을 이완시키기 때문에 glomerular pressure를 낮추어 추가적인 신손상을 방지하는 기능도 있으므로 DM 환자의 BP 조절에 필수적인 약제이다.
오답 선지
• 설포닐유레아: 경구 혈당강하제로, 저혈당 부작용이 있기 때문에 주의해서 사용해야 하는 약제이다. 본 증례의 경우 혈당보다는 혈압 조절이 우선적으로 필요하다.
• 칼슘통로차단제: DM 환자의 혈압 조절에는 우선적으로 ACEi/ARB가 사용되어야 한다.
• 싸이아졸리딘다이온: 경구 혈당강하제로 본 증례의 경우 혈당보다는 혈압 조절이 우선적으로 필요하다.
• 하이드로클로로싸이아자이드: DM 환자의 혈압 조절에는 우선적으로 ACEi/ARB가 사용되어야 한다.
관련 이론
• 당뇨의 만성 합병증
Reference
• Harrison 21e, pp.3120-3128