임종평24-1 2교시, 29번 | 알렌의 서재

19번

[임종평24-1]

64세 여자가 1개월 전부터 가끔 어지럽다고 병원에 왔다. 어지럼은 귀를 누르거나 만질 때나 큰 소리를 들을 때 발생한다고 한다. 수년 전부터 오른쪽 귀는 잘 들리지 않고 간헐적으로 이루가 있었다고 한다. 항고혈압제 복용 외 특별한 과거력은 없다. 혈압 136/76 mmHg, 맥박 74회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5 ℃이다. 왼쪽 이경검사 사진이다. 치료는?

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CC	F/64, 어지러움(1mo)
Hx	HTN on med
S/Sx	큰 소리를 들을 시, 귀 압박 시 발생하는 어지러움 (Tullio phenomenon (+), Hennebert sign (+)) Rt. hearing loss, intermittent otorrhea (수 년전) V/S 136/76 74 18 36.5
Lab
Img
Etc	Otoscopy: 고막 후상부 천공 및 진주종

Imp: 진주종성 만성중이염(chronic otitis media with cholesteatoma), 외림프누공(perilympha fistula)

해설

이경검사 상 진주종과 고막의 천공을 확인할 수 있으며 외림프누공을 시사하는 Tullio phenomenon과 Hennebert sign 양성 소견이 확인되어 진주종에 의한 외림프누공 진단 하에 고실성형술 및 유양돌기절제술을 시행한다.

• 64세 남자가 1개월 전부터 발생한 어지러움을 주호소로 내원하였다.

• 어지러움은 큰 소리를 들을 시(Tullio phenomenon), 귀 압박 시(Hennebert sign) 발생하는 양상을 보이며 이는 perilymph leakage를 시사하는 대표적인 소견으로, perilymph leakage를 유발한 원인에 대한 진단적 접근이 필요하다. 특히, 환자가 우측의 난청과 간헐적인 이루 소견이 있었다는 점으로부터 만성 중이염을 의심해볼 수 있다.

• 이에 따라 시행한 이경검사 상, 고막 후상부의 천공과 진주종을 확인할 수 있다. 진주종은 탈락된 각질, 편평상피세포, 염증성 육아조직으로 구성되어 점점 자라며 뼈를 파괴하고 그에 따른 다양한 합병증을 유발한다. 외림프 누공은 진주종성 만성중이염의 대표적인 합병증 중 하나로, 만성 중이염으로 인해 형성된 진주종이 labyrinth를 둘러싸는 petrous bone을 erosion하여 fistula를 형성함으로써 발생한다.

• 따라서 환자의 난청과 어지러움은 고막 후상부의 천공과 진주종의 내이 침범에 기인하여 발생했으므로, 증상의 완화와 추가적인 악화 방지를 위해 고실 성형술과 유양돌기절제술을 통해 고막을 복원하고 temporal bone 내에 진주종의 침범 정도를 파악해 해당 병변을 제거해야한다.

Tip

• 큰 소리를 들을 시, 귀 압박 시 어지러움이 발생하는 어지러움은 이번에 새로 출제된 유형의 문제이다. 이는 외림프누공에 의한 perilymph leakage를 의미하는 대표적인 소견이라는 점을 숙지해두자.

• 진주종이 중이강 내의 다양한 구조물에 침범함에 따라 다양한 합병증이 발생할 수 있으며 대표적으로 이소골 파괴, facial nerve 침범에 따른 안면마비, labyrinthine 침범에 따른 fistula 등이 있다.

• 유양돌기절제술의 해부학 영상

• 중이염 요약

오답 선지

• 항생제: 만성 중이염에서 국소 항생제 및 전신 항생제를 투여할 수 있으나 본 증례와 같이 염증이 뼈까지 침범하는 양상을 보일 시 유양돌기절제술을 통한 근본적인 치료가 필요하다.

• 신경안정제: 어지러움의 급성기 완화를 위해 신경안정제를 투여하기도 하지만 본 증례의 경우 진주종에 대한 제거가 이뤄지지 않을 시 어지러움이 재발 또는 악화될 가능성이 높아 진주종의 수술적 제거가 더 우선된다.

• 이소골성형술: 전음성 난청에 대한 수술적 치료방안으로, 본 증례 환자의 어지러움과 난청을 동시에 교정하기 위해서 유양돌기절제술을 통한 진주종의 제거와 고막성형술이 함께 병행되어야 한다.

• 저염식 및 이뇨제: 메니에르병에 대한 치료로, 본 증례는 endolymph 과다가 아닌 perilymph의 누출에 의해 발생하는 어지러움이므로 적절한 치료방안이 될 수 없다.