2018 | 고득점 대비 핵심 문항

16번

[MD18]

임신 32주인 36세 미분만부가 아랫배가 아프고 질출혈이 있어서 병원에 왔다. 혈압 80/50mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 35회/분, 체온 36.6℃이다. 초음파검사에서 태아는 두위이고, 태아심박동은 보이지 않는다. 태반은 자궁바닥에 있고, 양수 지수는 8cm이다. 골반검사에서 자궁목은 닫혀 있다. 초음파 사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 적합한 처치를 고르시오 (두 가지).

혈색소 7.0 g/dL, 백혈구 12,000/mm³, 혈소판 100,000/mm³, 섬유소원 170 mg/dL (참고치, 291~538), D-이량체 2,200 ng/mL (참고치, 320~1,290), 프로트롬빈시간 15초 (참고치, 9.5~13.4), 활성화부분트롬보플라스틴시간 40초 (참고치, 22.9~38.1)

정답률 77%

누적 풀이 횟수 700+

평균 풀이 시간48초

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CC	F/36, 32주 미분만부, 하복부 통증, 질출혈
S/Sx	하복부 통증, 질출혈 / V/S 80/50-120-35-36.6, 자궁목 닫힘
Lab	Hb 7.0g/dL, fibrinogen ↓, D-dimer ↑, PT 15초(↑), aPTT 40초(↑)
Img	USG: 태아 두위, FHR 없음, 태반 자궁바닥, AFI 8 cm, 태반과 자궁근층 사이 hypoechoic mass
Etc

Imp: 태반조기박리(placental abruption)

해설

태반조기박리에서 USG상 태아 사망이 관찰되지만, 산모의 혈역학적 상태가 불안정하므로 제왕절개술을 시행한다. 산모가 hypovolemic shock 상태에 있고 심한 빈혈이 있으므로 농축적혈구 역시 투여해야 한다.

• 32주 미분만부가 하복부 통증과 질출혈을 주소로 내원했다.

• USG상 태반과 자궁근층 사이에 혈종이 관찰되므로 태반조기박리를 의심할 수 있으나, 태아 심박동이 관찰되지 않아 태아가 이미 사망한 것을 알 수 있다.

• 태아가 사망했을 시 일반적으로는 유도분만을 실시하나, 산모의 혈역학적 상태가 불안정하기 때문에 제왕절개술을 시행한다.

• 또한, 산모가 과도한 출혈로 hypovolemic shock 상태를 보이고, Hb 7.0 g/dL로 심한 빈혈이 있기 때문에 농축적혈구를 통해 V/S를 회복시켜야 한다.

Tip

• 임상양상: 질출혈, 복통

• 검사소견: USG - 태반과 자궁근층 사이 혈종 / anemia, DIC도 가능

• 치료: 태아/산모 불안정 → 제왕절개술 / 태아/산모 안정 → 주수에 따라 경과관찰 or C-sec / 태아 사망 → 질식분만

• 분만 전 출혈의 감별진단 요약

오답 선지

• 경과관찰: Fetal distress 등이 없고 산모가 혈역학적으로 안정할 때만 입원한 채로 경과관찰할 수 있다.

• 옥시토신: 태반조기박리에서 태아가 사망하고, 산모가 혈역학적으로 안정되어야 유도분만을 실시할 수 있다.

• 리토드린: 34주 미만에 PPROM이 없는 조기 진통이 있을 때 사용하는 자궁수축억제제(tocolytic)으로, 현 상황에서는 적절치 않다.

• PGE₂: 유도분만 전 자궁경부 ripening을 위해 투여하는 약제이다.

• 헤파린: DIC 상태에서 thrombosis에 의한 증상이 문제가 될 때 heparin을 투여할 수 있지만, 현재는 hypovolemic shock이 더 우선적인 내과적 치료를 요한다.