임종평22-1 4교시, 31번 | 알렌의 서재

39번

[임종평22-1]

55세 남자가 3개월 전부터 가슴 중앙부가 아파서 병원에 왔다. 가슴 통증은 과식 후나 야간에 악화된다고 하며, 물을 마실 경우에 증상이 완화된다고 한다. 열감, 체중 감소, 호흡 곤란은 없다고 한다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 69회/분, 호흡 15회/분, 체온 36.4℃이다. 가슴청진에서 심음과 호흡음은 정상이다. 복부 촉진에서 덩이는 만져지지 않는다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 식도위내시경 사진이다. 이후 시행한 24시간 보행식도산도검사에서 식도 pH가 4 미만인 시간이 전체 측정시간 중 15%이다. 치료는?

백혈구 5,300/mm³, 혈색소 12.3 g/dL, 혈소판 197,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 36/1.1 mg/dL

단백질 6.3 g/dL, 알부민 3.3 g/dL

총빌리루빈 1.1 mg/dL

아스파트산아미노기전달효소 34 U/L

알라닌아미노기전달효소 30 U/L

녹말분해효소 42 U/L, 지방분해효소 10 U/L

정답률 97%

누적 풀이 횟수 1,100+

평균 풀이 시간26초

나의 풀이 시간0초

CC	M/55, 흉통(3m, 중앙부)
Hx
S/Sx	흉통: 과식 후, 야간에 악화 / 물을 마실 때 완화 V/S 120/80 69 15 36.4
Lab	BUN↑, albumin↓
Img
Etc	EGD: No remarkable findings 24h ambulatory pH monitoring: pH 4 미만인 시간이 15%

Imp: 위식도역류질환(gastroesophageal reflux disease, GERD)

해설

임상양상과 EGD, 24시간 보행식도산도검사상 GERD로 진단 하, PPI인 lansoprazole을 투여한다.

• 55세 남자가 3개월 전 시작된 흉통을 주호소로 내원했다.

• 흉통은 가슴 중앙부에 있으나 과식 후에 악화되고 물을 마실 때 완화되므로 순환기적 원인보다는 소화기적 원인이 의심된다.

• 흉통의 양상만으로도 GERD를 의심할 수 있다. GERD의 증상은 위산 역류에 의해 발생하므로, 과식을 해서 위산이 과분비되거나 누운 자세에서 구조적으로 역류하기 쉬울 때 악화되며 물을 마시면 위산이 씻겨내려가 완화되는 양상을 나타낸다.

• GERD의 구조적 원인을 배제하기 위해 시행한 EGD상 gastroesophageal junction 근처의 mucosal erosion 및 reflux esophagitis의 소견이 저명하지는 않다. 따라서 확진을 위해 24시간 보행식도산도검사를 시행했으며, pH 4 미만인 시간이 4~5% 이상일 경우 GERD가 유력한데, 본 환자는 15%이므로 GERD로 진단할 수 있다.

• GERD의 치료는 위산 분비를 억제하기 위한 proton pump inhibitor(PPI)로, 보기 중에서는 lansoprazole이 이에 해당한다.

Tip

위식도역류질환 정리
임상양상	• 가슴쓰림, 기침, 산역류 증상 • 삼킴곤란, 구토
진단	• PPI 검사: 우선 경험적 PPI 투여 후 호전 관찰 • EGD: Reflux esophagitis 소견(mucosal erosion) 확인 • 24시간 보행성 식도 산도 검사: PPI test, EGD 이후에도 GERD 진단이 불분명할 때
치료	• PPI(omeprazole 등) → 위바닥주름술 / 열공탈장 평가

오답 선지

• 바클로펜(baclofen): GABA 유사체로, lower esophageal sphincter의 이완 시간을 줄여 GERD의 증상을 개선시키는 데 도움이 된다. 단, GERD의 1^st line 치료는 PPI다.

• 모사프라이드: GI motility를 증가시켜 오심, 구토, 소화불량 등의 증상을 경감시키는 약제다. GERD에서 위 증상이 동반될 경우 고려할 수 있으나, 본 증례는 GERD 자체에 대한 PPI 치료가 우선적으로 필요하다.

• 경구스테로이드: 식도질환에서는 esophageal stricture나 eosinophilic esophagitis 등에 대한 치료로 사용된다.

• 경구내시경근절제술(per oral esophageal myotomy, POEM): Achalasia의 치료에 사용되는 시술이다.