임종평22-1 4교시, 18번 | 알렌의 서재

41번

[임종평22-1]

31세 남자가 2시간 전에 피를 토했다고 응급실에 왔다. 전날 저녁에 과음한 후에 자다가 메스꺼워 구토를 했는데 1컵 정도의 검붉은 피를 토했다고 한다. 가슴통증은 없다고 한다. 혈압 105/60 mmHg, 맥박 85회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.2℃이다. 복부 압통은 없다. 코위관 삽입 후 세척에서 커피 찌꺼기 색깔의 흡인물이 관찰된다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 식도위내시경 사진이다. 치료는?

백혈구 8,500/mm³, 혈색소 14.1 g/dL, 혈소판 270,000/mm³

총단백질 7.6 g/dL, 알부민 4.2 g/dL

아스파트산아미노기전달효소 32 U/L

알라닌아미노기전달효소 38 U/L

알칼리성인산염분해효소 123 U/L

총빌리루빈 0.8 mg/dL

프로트롬빈시간(INR) 1.2

정답률 70%

누적 풀이 횟수 1,300+

평균 풀이 시간41초

나의 풀이 시간0초

CC	M/31, 토혈(2h)
Hx	전날 저녁: 과음 후 자다가 오심/구토
S/Sx	토혈: 1컵, 검붉은색 V/S 105/60 85 20 36.2
Lab
Img
Etc	L-tube irrigation: Dark-brownish aspirate EGD: Esophageal mucosal tear, with mucosal erosions

Imp: 말로리-바이스 증후군(Mallory-Weiss syndrome), R/O 위식도역류질환(gastroesophageal reflux disease, GERD)

해설

토혈 및 EGD 소견으로 보아 말로리-바이스 증후군 진단 하, 현성 출혈이 없으므로 hemostasis를 돕기 위해 PPI를 투여한다.

• 31세 남자가 2시간 전 시작된 토혈을 주호소로 내원했다.

• 구토를 하다가 피가 나왔으므로 객혈이나 구인두출혈이 아닌 토혈이 맞으며, L-tube irrigation에서 커피색 흡인물이 보이므로 상부위장관 출혈이 매우 유력하다.

• 상부위장관 출혈의 대표적 원인으로는 소화성 궤양, 말로리-바이스 증후군, 정맥류 출혈이 있는데, 본 환자는 과음 후 자다가 오심으로 인해 구토를 하다 토혈이 발생했으므로 말로리-바이스 증후군이 유력하다.

• Lab상 간경변을 시사하는 소견(hypoalbuminemia, hyperbilirubinemia, PT prolongation 등)이 없으므로 정맥류 출혈은 배제할 수 있다. 토혈이 있었으나 V/S이 안정적이고 Hb도 정상이므로 출혈량이 많지는 않다는 것을 추론할 수 있다.

• 실제로 EGD상 esophageal mucosal tear가 확인되어 말로리-바이스 증후군으로 진단할 수 있다. 현성 출혈이 없으므로 내시경적 지혈술은 현재 불필요하다.

• 또한, mucosal tear 위치에 생성된 혈전을 안정화시키고 mucosal healing을 돕기 위해 acid suppression을 시도할 수 있다. 따라서 proton pump inhibitor(PPI)를 투여한다.

Tip

말로리-바이스 증후군 정리
임상양상	• 토혈, 흑색변 • 심한 구토 이후 발생 (주로 음주가 선행함)
진단	• EGD: Longitudinal하게 찢어져 있는 mucosal tear
치료	• 현재 출혈이 없을 경우: 금식 + 대증치료 • 현재 출혈이 있을 경우: 내시경적 지혈술

오답 선지

• 베타차단제: 정맥류 출혈의 예방을 위해 투여한다.

• 혈관색전술: 소화성 궤양의 출혈에서 내시경적 지혈술이 실패할 때 2^nd line으로 시도할 수 있다.

• 내시경밴드결찰술: 말로리-바이스 증후군에서 현성 출혈이 있을 경우 밴드 결찰술, 클립 지혈술 등 내시경적 지혈술을 시행한다.