임종평23-2 1교시, 49번 | 알렌의 서재

41번

[임종평23-2]

48세 남자가 하루 8회 이상 설사를 하고 혈변을 본다며 응급실에 왔다. 4년 전에 궤양대장염으로 진단받고 이후 유지요법으로 5-아미노살리실산 및 면역조절제를 투여하고 있다고 한다. 최근 6개월 이상 자의로 병원을 방문하지 않았다고 한다. 입원 후 시행한 대장내시경술 결과 중등도 이상의 염증소견을 보여 정맥주사로 코티코스테로이드를 10일 이상 투여했으나 증상이 호전되지 않아 시행한 대장내시경술 사진이다. 진단을 위한 추가 검사는?

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CC	M/48, 설사/혈변(>8회/d)
Hx	UC on 5-ASA and immunomodulator maintenance therapy(4y) 자의적 f/u loss(6m) Admission → colonoscopy상 moderate UC → IV corticosteroid(10d) → 증상 호전 없음
S/Sx
Lab
Img
Etc	Colonoscopy: Diffuse inflammation and ulceration of colon wall

Imp: 궤양성 대장염(ulcerative colitis, UC), R/O 거대세포바이러스 장염(CMV colitis)

해설

Moderate UC의 remission Tx를 위해 IV steroid를 투여했으나 colonoscopy상 inflammation이 저명하므로, UC의 합병증 중 하나인 CMV colitis를 의심하여 multinucleated giant cell with inclusion body를 검출하기 위한 biopsy를 시행하는 것이 보기 중 가장 적절하다.

• 48세 남자가 하루 8회 이상 지속되는 설사 및 혈변을 호소했다.

• 이전에 UC maintenance therapy를 하고 있었으나 자의적 f/u loss로 UC aggravation 의심 하 입원, moderate UC가 확인되어 IV steroid therapy를 시작하였다.

• 10일의 치료에도 증상 호전이 없어 colonoscopy를 재시행하였으나 diffuse colonic wall inflammation이 저명하게 확인된다. IV steroid에 반응이 없으므로 simple UC aggravation이 아닌 다른 합병증이 동반되었음을 고려해야 한다.

• UC 등 IBD의 합병증 중 하나로 CMV colitis가 있다. CMV는 opportunistic pathogen으로, 다양한 immunosuppressive therapy에 의해 감염에 취약해진 IBD 환자의 장 환경에 감염을 일으킬 수 있으므로 유의해야 한다.

• CMV colitis의 진단은 조직학적으로 multinucleated giant cell과 inclusion body를 확인하는 것으로 이루어지므로, 장 점막에 대한 조직검사가 필요하다.

Tip

• IBD의 중증도와 치료

오답 선지

• 대변 배양: Infectious colitis가 의심될 경우 원인 pathogen을 파악하기 위해 시행할 수 있다. UC 환자에 infectious colitis가 충분히 합병될 수 있으며 대변 배양 검사를 시행하는 것이 비합리적인 결정은 아니지만, 만약 bacterial colitis이라고 하더라도 specific pathogen을 구별하는 것은 매우 특징적인 pathogen(ex. Shiga-toxin producing E. coli 등)이 동정되지 않는 이상 치료 방향에 큰 영향을 주지 않기 때문에 가장 필요한 검사라고 보기는 어렵다.

• 대변 칼프로텍틴(fecal calprotectin): IBD와 기타 질환을 감별하거나 IBD에 대한 치료 반응을 확인하는 데 유용하다. 본 증례는 IV steroid에 대한 반응이 poor함을 이미 대장내시경으로 확인했으므로 calprotectin 재검을 나갈 이유는 적으며, 환자가 steroid에 반응하지 않는 이유를 확인하기 위한 추가 검사가 더 중요하다.

• 결핵 감염 확인을 위한 조직생검: Intestinal TB가 IBD에 합병되는 경우가 없지는 않겠으나 가능성은 낮으며, 본 증례의 대장내시경 소견이 전형적 intestinal TB와는 거리가 있으므로 다소 부적절하다.

• 대변 Clostridioides difficile 독소: 염증성 장질환이 steroid-resistant인 경우 감염성 합병증을 감별해야 하므로 C. difficile에 대한 검사도 중요하다. 단, 본 증레는 현재 colonoscopy상 PMC의 특징적인 yellowish plaque가 관찰되지 않으므로 PMC의 가능성이 낮아 다소 불필요하다.