임종평22-2 3교시, 29번 | 알렌의 서재

46번

[임종평22-2]

25세 남자가 5일 전부터 배가 아프고 피가 섞인 설사를 하여 병원에 왔다. 과거에 복통과 혈변으로 궤양대장염을 진단받았고, 면역조절제를 복용 중이다. 혈압 125/85 mmHg, 맥박 75회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 복부진찰에서 압통과 반동압통은 없다. 대장내시경 사진과 조직검사 사진(H＆E 염색, x200)이다. 치료는?

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CC	M/25, 복통/혈변(5d)
Hx	UC on immunomodulator
S/Sx	V/S 125/85 75 18 36.5, dT/rT(-/-)
Lab
Img
Etc	Colonoscopy: Diffuse erythematous inflammation, punched-out ulcer Biopsy: Cytomegalic cells with inclusion bodies

Imp: 거대세포바이러스 장염(cytomegalovirus colitis)

해설

면역조절제 복용 상태, colonoscopy상 UC와는 이질적인 punched-out ulcer, 병리학적 소견으로 보아 CMV colitis 진단 하, ganciclovir를 투여한다.

• 25세 남자가 5일 전 시작된 복통 및 혈변을 주호소로 내원했다.

• 궤양성대장염(ulcerative colitis, UC)으로 진단 후 면역조절제를 투여 중이므로 UC의 급성 악화를 가장 먼저 생각해볼 수 있다.

• 대장내시경에서 UC의 전형적 소견인 diffuse, continuous inflammation이 확인되기도 하지만, mucosa 한가운데 깊게 punched-out 양상으로 궤양이 하나 관찰된다. 이는 UC에서 흔히 발견되는 소견이 아니므로 이에 대한 평가가 필요하다.

• Bx상 주위 세포들보다 2~4배 커진 세포들이 보이며, 그 내부에 inclusion body가 있고, 그 중 한 세포는 eosinophilic granule이 다수 존재한다. 이는 CMV 감염의 특징적 소견이며, 따라서 CMV colitis로 진단할 수 있다.

• CMV colitis는 IBD에 흔히 합병되며, 본 환자는 면역조절제(주로 azathioprine, 6-mercaptopurine, cyclosporine 등을 의미함)를 복용 중이므로 CBC는 주어지지 않았으나 면역이 저하된 상태일 수 있다. CMV는 주로 면역저하자에게 기회감염을 일으킨다.

• CMV 감염의 치료로 항바이러스제인 ganciclovir를 투여한다.

오답 선지

• 인플릭시맙(infliximab): Anti-TNF-alpha mAb인 생물학적 제제로, IBD가 기존 치료에 반응하지 않을 때 사용을 고려한다. 본 증례는 IBD의 악화보다는 IBD에 합병된 CMV colitis로 보는 것이 적절하므로 기존의 면역조절제에서 step-up해서 infliximab을 사용하는 것은 부적절하다.

• 메트로니다졸(metronidazole): 혐기균을 주로 커버하는 항생제로, 본 증례는 세균 감염에 의한 질환이 아니므로 부적절하다.

• 세프트라이악손(ceftriaxone): 주로 그람음성균을 비롯한 다양한 세균을 커버하는 항생제로, 본 증례는 세균 감염에 의한 질환이 아니므로 부적절하다.

• 코티코스테로이드(corticosteroid): IBD의 acute flare가 있을 때 빠르게 조절하기 위해서 고용량을 투여할 수 있으나, 본 증례는 IBD의 악화보다는 IBD에 합병된 CMV colitis로 보는 것이 적절하므로 부적절하다.