63번
[임종평20-1]
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33세 남자가 3개월 전부터 하루 6~8회 피가 섞인 설사를 한다고 병원에 왔다. 오른쪽 아랫배에 심한 통증이 있었고 3개월 동안 6 kg의 체중감소가 있었다고 한다. 혈압120/68 mmHg, 맥박 84회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.3°C이다. 오른쪽 아랫배에 덩이는 만져지지 않고, 압통이 있으나 반동압통은 없다. 대장내시경 사진과 조직염색사진(H&E, x40)이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
혈액: 백혈구 12,500/mm3, 혈색소 9.6 g/dL, 혈소판 332,000/mm3, C-반응단백질 27 mg/L (참고치, <10), 총단백질/알부민 5.0/2.5 g/dL
회장생검: 결핵균중합효소연쇄반응(-)
정답률 80%
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CC | M/33, 하루 6~8회 혈변, 심한 RLQ 통증(3mo) |
Hx | 3개월 동안 6 kg의 체중감소 |
S/Sx | V/S 120/68 84 18 37.3, RLQ 덩이/압통/반동압통 (-/+/-) |
Lab | WBC 상승, Hb 감소, CRP 상승 |
Img | 대장내시경: Deep inflammation 조직검사: Noncaseous granuloma |
Etc |
Imp: 크론병(Crohn’s disease)
해설
IBD의 병력, 조직검사상 noncaseating granuloma를 보이므로 크론병 진단 하, 하루 6회 이상 혈성 설사가 있으므로 관해 유도를 위해 glucocorticoid를 투여한다.
• 33세 남환에서 만성적인 혈변과 복통, 체중 감소를 호소하고 있으며, 발열, WBC 상승, CRP 상승 등의 염증 소견을 보이므로 염증성 장질환이 의심된다.
• 대장 내시경 상 깊은 lesion과 조직 검사상 noncaseous granuloma가 나타나므로 크론병을 진단할 수 있다.
• 하루 6~8회의 혈성 설사와 심한 복통 및 유의미한 체중감소가 있으므로 moderate-severe CD에 해당하여 관해 유도 치료로 glucocorticoid, anti-TNF(infliximab)을 사용할 수 있다.
• 증상이 심한 경우 보통 corticosteroid를 anti-TNF보다 먼저 사용하며 스테로이드에 반응이 없는 경우 step-up하여 anti-TNF를 사용하므로, 현재 단계에서 가장 적합한 치료는 글루코코르티코이드이다.
Tip
• UC 및 CD 정리
• IBD의 중증도와 치료
오답 선지
• Rifampin: 항결핵제이며, caseating granuloma를 보이는 장결핵에서 사용한다.
• Infliximab: 글루코코르티코이드에 불응성일 때에 사용할 수 있다. 초치료로 권고되기도 하나, 비용적인 문제로 인해 관해 유도에는 steroid가 아직 더 자주 쓰인다.
• Ciprofloxacin, Cyclosporine: IBD 관해 유지 치료로 5-ASA로 조절되지 않을 경우 사용할 수 있으나, 환자와 같은 Moderate to severe 단계의 관해 유도 치료로는 steroid를 우선적으로 사용해야 한다.
관련 이론
• 염증성 장질환
Reference
• Harrison 21e, pp.2469-2490