39번
[임종평23-2]
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67세 여자가 1일 전부터 의식이 떨어진다며 병원에 왔다. 3년 전에 간경변증으로 진단을 받은 후 추적관찰 중이고 2주 전 이뇨제를 2배 증량했다고 한다. 음주와 흡연은 하지 않는다고 한다. 혈압 105/70 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.2℃이다. 의식은 혼미 상태이고 손에 퍼덕떨림이 있다. 배는 편평하고 이동둔탁음과 압통은 없다. 양쪽 정강뼈앞 오목부종도 없다. 뇌 컴퓨터단층촬영 결과에서 이상 소견은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
백혈구 2,300/mm3, 혈색소 11.2 g/dL, 혈소판 54,000/mm3
아스파트산아미노기전달효소 58 U/L
알라닌아미노기전달효소 49 U/L
알칼리성인산염분해효소 282 U/L (참고치, 104~338)
총단백질 6.2 g/dL, 알부민 2.5 g/dL
총빌리루빈 3.3 mg/dL, 직접빌리루빈 2.6 mg/dL
암모니아 210 μg/dL (참고치, 12~66)
혈액요소질소/크레아티닌 41/1.8 mg/dL
정답률 91%
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CC | F/67, 의식저하(1d) |
Hx | LC(3y) → doubling diuretic dose(2w) |
S/Sx | V/S 105/70 110 18 36.2, M/S stupor, flapping tremor |
Lab | WBC↓, PLT↓, alb↓, T./D.bil↑, NH3↑, BUN/Cr↑ |
Img | |
Etc |
Imp: 간성 뇌증(hepatic encephalopathy, HEP)
해설
LC 환자에게서 flapping tremor, NH3 elevation이 확인되므로 HEP 진단 하, lactulose를 투여한다.
• 67세 여자가 1일 전 시작된 의식저하를 주호소로 내원했다.
• M/S stupor이며 flapping tremor를 보인다. LC 과거력이 있으므로 HEP가 의심된다.
• 2주 전 이뇨제를 2배로 증량했으므로 이전에 LC로 인한 복수가 있었다고 추정할 수 있다. Leukopenia, thrombocytopenia, hypoalbuminemia, hyperbilirubinemia, 복수 모두 decompensated LC의 전형적 양상이다. 따라서 HEP 등 decompensated LC의 합병증 발생 가능성이 상대적으로 높다.
• Hyperammonemia가 확인되는데, 이는 HEP에서 흔히 나타나는 lab 소견이다.
• HEP에 대한 치료로 lactulose를 투여할 수 있다. 경구 투여도 가능한 약제지만, stupor mentality일 경우 투여가 어려우므로 lactulose enema를 흔히 시행하게 된다.
Tip
간성 뇌증 정리 | |
임상양상 | • 의식저하, 지남력 장애, 행동장애, 퍼덕떨림 |
검사소견 | • 암모니아↑ |
치료 | • 원인 교정, lactulose, rifaximin |
오답 선지
• 리팍시민 경구투여(PO rifaximin): HEP의 치료로 사용되기도 하지만 1st line은 아니며, stupor mentality 환자에게 경구투여를 위해서는 nasogastric tube 삽입이 추가적으로 필요하다는 한계가 있다.
• 메트로니다졸 정맥주사(IV metronidazole): HEP의 치료로 사용되기도 하지만 1st line은 아니다.
• 이뇨제 정맥 투여로 변경: 본 증례는 현재 복수, pitting edema 등이 없으므로 이뇨제 양은 적정한 것으로 보인다. 물론 현재 경구투여가 어려운 상태이므로 원래 평소에 경구투여하던 이뇨제를 정맥투여로 변경하기는 해야겠지만, HEP에 대한 우선적 치료로는 보기 어렵다.
• 3세대 세팔로스포린 정맥주사: Decompensated LC의 합병증으로 variceal bleeding이나 spontaneous bacterial peritonitis가 발생했을 때 투여한다.
관련 이론
• 간성 뇌증
Reference
• Harrison 21e, pp.2632-2633