53번
[임종평21-2]
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48세 남자가 5시간 전부터 3차례 가량 피를 토하고 혈변을 본다며 병원에 왔다. 30년간 매일 소주 2병씩 마셔왔고 2개월 전 간경변증을 진단받았다고 한다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 26회/분, 체온 36.3℃이다. 의식은 혼돈상태이고 공막에 황달이 있다. 복부는 팽만되어 있고 이동둔탁음이 있으나 양쪽 정강뼈앞 오목부종은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 식도내시경 사진이다. 가능한 처치를 고르시오 (두 가지).
백혈구 3,400/mm3, 혈색소 11.7 g/dL, 혈소판 110,000/mm3, 총빌리루빈 2.7 mg/dL, 알부민 2.5 g/dL, 프로트롬빈시간 21초
정답률 47%
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CC | M/48, 토혈(5시간 전부터 3차례), 혈변(5hr) |
Hx | 30년간 매일 소주 2병, 간경변증(2mo) |
S/Sx | V/S 90/60 120 26 36.3, 의식 혼돈, 공막 황달, 복무팽만, 이동둔탁음, 오목부종(-) |
Lab | Hb ↓, T. bil ↑, Alb ↓, PT ↑ |
Img | |
Etc | EGD: 식도정맥류, active bleeding |
Imp: 식도정맥류 출혈(esophageal variceal bleeding)
해설
혈역학적으로 불안정한 식도정맥류 출혈 환자이므로 SB tube로 시간을 확보한 뒤 내시경정맥류결찰술을 시행한다.
• 2개월 전 간경변증 진단을 받은 48세 남자가 5시간 전부터 토혈, 혈변이 있어 내원하였다.
• EGD에서 울퉁불퉁한 식도정맥류와 함께 active bleeding이 관찰되므로 즉각적인 처치가 필요한 상황이다. 환자의 식도정맥류 출혈은 장기간 과음에 의해 생긴 간경변증의 합병증으로 발생했을 것이다.
• 식도정맥류의 가장 중요한 치료는 내시경정맥류결찰술이며, 내시경적 치료와 함께 약물치료로 예방적 항생제(IV ceftriaxone)와 혈관수축제(IV terlipressin, somatostatin, octreotide)를 병행한다.
• 또한 환자는 저혈압, 빈맥 등 혈역학적으로 불안정한 응급 상황이므로 내시경까지의 시간을 확보하기 위해 Sengstaken-Blakemore tube를 사용할 수 있다.
• 따라서 답은 식도정맥류 결찰술과 SB tube이다.
Tip
• 정맥류 출혈의 치료 및 예방
오답 선지
• 지혈클립술, 에피네프린 주사요법: 위궤양 출혈의 내시경적 치료이다.
• 위정맥류 결찰술: 식도정맥류나 식도에서 lesser curvature로 내려오는 GOV1 위정맥류 출혈에서 사용할 수 있다.
• 히스토아크릴 경화요법: 위정맥류 출혈의 치료에 고려할 수 있는 내시경적 지혈술이다.
• TIPS, BRTO: Fundus를 침범한(GOV2/IGV1) 위정맥류 출혈 예방을 위해 고려할 수 있다. TIPS는 식도정맥류 출혈 지혈에서 재출혈 위험이 높거나 지혈에 실패했을 때도 고려할 수 있다.
관련 이론
• 정맥류 출혈
Reference
• Harrison 21e, pp.2629-2630