54번
[임종평21-2]
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55세 남자가 1일 전부터 의식변화가 있다며 병원에 왔다. 기력이 없고 장소, 사람, 시간에 대한 지남력이 없고, 질문과 관련이 없는 부적합한 대답을 한다고 한다. 10년간 매일 소주 1병을 마셨고, 2개월 전부터 복부팽만이 발생하였다고 한다. 혈압 110/60 mmHg, 맥박 76회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.4℃이다. 졸리는 상태이고 목과 가슴에 거미혈관종이 있다. 복부는 팽만되어 있고 이동탁음이 있으며, 퍼덕떨림이 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
혈액: 백혈구 9,000/mm3, 혈색소 10.2 g/dL, 혈소판 98,000/mm3, 암모니아 172 μg/dL (참고치, 19~60), 아스파르테이트아미노전달효소 70 U/L, 알라닌아미노전달효소 57 U/L, 알부민 2.5 g/dL, 총빌리루빈 2.9 mg/dL, HBsAg (+), anti-HBs (-), HBV DNA 20 IU/mL, anti-HCV (+), HCV RNA (-)
복수: 백혈구 120/mm3 (중성구 30%), 알부민 1.2 g/dL
정답률 95%
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CC | M/55, 의식변화(1d) |
Hx | 10년간 매일 소주 1병 |
S/Sx | 기력, 지남력 없음, mental status: drowsy 복부팽만(2mo), 목/가슴 거미혈관종, 복부팽만/이동탁음(+/+), 퍼덕떨림(+) V/S stable |
Lab | 혈액: Hb ↓, Plt ↓, 암모니아 ↑, AST/ALT ↑, Alb ↓, T.bil ↑, HBsAg(+), HBV DNA 20 복수: SAAG 1.3, WBC 120(중성구 30%) |
Img | |
Etc |
Imp: 간성 뇌증(hepatic encephalopathy, HEP), 간경변(liver cirrhosis, LC)
해설
간경변 환자에서 의식저하와 지남력 저하가 있으므로 간성 뇌증의 치료로 락툴로오스를 사용한다.
• 지남력 저하와 drowsy 수준의 의식 저하가 있는 55세 남자이다.
• 만성 음주력, 복부팽만, 이동탁음, 퍼덕떨림으로부터 간경변에 의한 간성 혼수가 의심되고, 혈액검사서도 고암모니아혈증이 확인된다.
• 우선적인 치료는 유발인자의 교정과 함께 lactulose를 사용해 장내 산성화를 유발하여 NH3 → NH4+ 반응으로 질소유도체의 흡수를 저해하고, 설사를 유발하여 장내 독성물질을 제거하는 것이다.
• 보조적 치료로 neomycin, metronidazole, rifaximin 등 비흡수성 항생제 투여와 Zn 보충 등도 시행할 수 있다.
Tip
간성 뇌증 정리 | |
임상양상 | • 의식저하, 지남력 장애, 행동장애, 퍼덕떨림 |
검사소견 | • 암모니아↑ |
치료 | • 원인 교정, lactulose, rifaximin |
오답 선지
• 테노포버: 간성 뇌증이 있는 본 환자는 비대상성 간경변에 해당하므로 HBV DNA(+)이면 ALT와 무관하게 만성 B형 간염의 치료 적응증에 해당한다. 하지만 지남력이 없고 mental drowsy이므로 고암모니아혈증부터 신속하게 교정하는 것이 적절하다.
• 시프로플록사신: 감염을 시사하는 소견이 없고 PMN < 250일 뿐더러 SBP의 경험적 항생제는 3세대 cephalosporin이다. 간경변증 환자에서 위장관 출혈이 있는 경우 SBP의 일차예방을 위해 quinolone 중 norfloxacin을 사용할 수 있다.
관련 이론
• 간성 뇌증
Reference
• Harrison 21e, pp.2632-2633