40번
[임종평24-1]
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43세 남자가 4일 전부터 배가 아프다고 응급실에 왔다. 2일 전부터 열이 나고, 눈이 노래지며 소변 색깔이 붉어졌다고 한다. 1년 전에도 배가 아픈 적이 있었다고 한다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 84회/분, 호흡 18회/분, 체온 38.1 ℃이다. 신체 진찰에서 윗배에 압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영사진이다. 치료는?
백혈구 15,900/mm3, 혈색소 13.5 g/dL, 혈소판 183,000/mm3
아스파트산아미노기전달효소 251 U/L
알라닌아미노기전달효소 221 U/L, 알칼리성인산분해효소 531 U/L
총빌리루빈 4.1 mg/dL, 직접빌리루빈 3.7 mg/dL
녹말분해효소 340 U/L, 지방분해효소 412 U/L
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CC | M/43, 복통(4d) |
Hx | 1년 전에도 복통 hx |
S/Sx | 발열, 황달, 소변이 붉어짐(2d) V/S 110/70 84 18 38.1 epigastric region dT/rT(+/-) |
Lab | WBC ↑ AST/ALT/ALP ↑, T/D bilirubin ↑ Amylase/Lipase ↑ |
Img | CT: CBD stone |
Etc |
Imp: 급성 담관염(acute cholangitis) d/t CBD stone
DDx: 급성 췌장염(acute pancreatitis)
해설
임상 양상(Charcot`s triad=발열, 복부 통증, 황달), 검사 소견(hyperbilirubinemia), 영상 소견(CBD stone)을 종합할 때 결석에 의한 급성 담관염(acute cholangitis)으로 진단할 수 있으며, 이에 대한 치료로 ERCP을 활용해 CBD stone을 제거한다.
• 43세 남자가 4일 전 시작된 상복부 통증을 주호소로 내원했다.
• 상복부 통증, 황달이 동반되므로 간담췌 질환을 의심할 수 있다. 특히, 발열, 상복부 통증, 황달은 급성 담관염의 Charcot`s triad에 해당한다.
• 검사 소견 상 Direct bilirubin, ALP 상승 소견이 있으므로 담즙 정체를 의심할 수 있다.
• 담즙 정체의 원인 감별을 위해 시행한 CT에서 CBD stone이 확인된다.
• CBD stone에 의한 급성 담관염의 경우 ERCP(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, 내시경역행담췌관조영)를 통한 총담관결석 제거가 주된 치료법이다.
• 상기 환자의 경우 담석의 위치, amlyase/lipase 상승 소견을 고려해 볼 때 급성 담관염에 더해 급성 결석성 췌장염이 동반되었을 가능성을 생각해 볼 수 있다.
Tip
급성 담관염 정리 | |
원인 | • 총담관담석(m/c), 종양, 총담관낭 등 |
임상양상 | • RUQ~상복부 통증, 발열, 황달 |
검사소견 | • WBC/CRP↑, bilirubin/ALP/GGT↑ |
진단 | • US/CT: Bile duct dilatation, stone이 보일 수도 있음 • MRCP/ERCP: Proximal bile duct dilatation, filling defect 등 |
치료 | • 담도 감압술 - ERCP(ERBD, ENBD) - 1st line (담석의 경우 + EST + stone removal) - PTC(PTBD) • 원인 치료: 총담관담석의 경우 담낭절제술, 종양의 경우 암 치료 등 • 항생제 및 기타 보존적 치료 |
오답 선지
• 복강경담낭절제: 총담관결석 제거 후 담즙 정체가 해소된 후 담낭의 수술적 절제를 고려할 수 있다.
• 체외충격파쇄석: 주로 urinary stone에 대해 시행되는 시술이다.
• 피부간경유농양배액: 급성 담낭염 환자에서 즉각적인 수술이 불가능할 경우 피부간경유쓸개배액술(PTGBD)를 고려할 수 있다.
• 피부간경유쓸개관배액: ERCP를 통한 담석제거가 실패하거나 금기인 경우 피부간경유쓸개관배액(PTBD)을 고려할 수 있다.
관련 이론
• 급성 담관염
• 급성 췌장염
Reference
• Harrison 21e, pp.2649-2650