39번
[임종평24-1]
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50세 남자가 1일 전부터 명치가 심하게 아프다며 병원에 왔다. 혈압 135/85 mmHg, 맥박 105회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.8 ℃이다. 배 청진에서 장음이 감소되어 있고 배 전체에 압통이 있으나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?
백혈구 17,500/mm3, 혈색소 13.9 g/dL, 혈소판 195,000/mm3
총빌리루빈 1.5 mg/dL
알칼리성인산분해효소 195 U/L
아스파트산아미노기전달효소 90 U/L
알라닌아미노기전달효소 44 U/L
녹말분해효소 2,880 U/L, 지방분해효소 3,700 U/L
정답률 86%
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CC | M/50, 명치부위 통증(1d) |
Hx | |
S/Sx | V/S 135/85 105 20 37.8, dT/rT(+/-) |
Lab | WBC↑, amylase↑, lipase↑ |
Img | CT: pancreas swelling with peripancreatic fluid collection |
Etc |
Imp: 급성 췌장염(acute pancreatitis)
해설
임상양상(명치부위 통증), amylase/lipase elevation, CT소견으로 보아 급성 췌장염이 의심되며, 이에 대한 치료로 금식, 수액치료를 고려한다.
• 50세 남자가 1일 전 시작된 명치부위 통증을 주호소로 내원했다.
• 명치부위 통증과 더불어 복부 전반에 걸친 압통(dT)이 확인되고, amylase/lipase의 상승 소견이 관찰되므로 췌장질환이 의심된다.
• 진단을 위해 시행한 복부 CT 상 edematous pancreas, peripancreatic fluid collection 소견이 관찰되는데, 이는 급성 췌장염의 전형적인 CT 소견에 해당한다.
• 환자가 복통을 호소한 점, 혈청 lipase/amylase가 상승한 점, CT 상 급성 췌장염 소견이 확인됨 점을 종합할 때 급성 췌장염으로 진단되며, 이에 대한 치료로 금식 및 수액치료를 고려할 수 있다.
Tip
• 이전에는 췌장의 외분비 기능을 쉬게 해주는 목적으로 약 72시간 가량 금식을 권고했으나, 최근에는 입원 후 바로 식이를 시작하는 것이 gut mucosal barrier를 유지해 bacterial translocation 등을 예방하는 등 긍정적 효과가 더 많다고 알려져 가능한 빨리 식이를 재개하는 것이 권고되고 있다. 국시와 임종평에 정상 식이가 정답인 문제도 있고, 금식이 정답인 문제도 있다.
급성 췌장염 정리 | |
원인 | • 담석(m/c), 알코올, 고중성지질혈증, 외상, ERCP등 |
임상양상 | • 복통: 상복부, 등으로 방사통, 누우면 심해짐 • 오심/구토, 미열, 빈맥/저혈압 등 |
검사소견 | • Amylase/lipase↑(정상상한치 3배 이상), WBC↑ |
진단 | • US: 담석, 담관확장 확인 • CT: 췌장 실질의 edema, 췌장 근처 조직의 inflammation |
치료 | • 수액 공급, 진통제(아편계), 금식 후 빠른 식이 재개 • 원인 치료: 담석에 황달 동반시 ERCP + EST + stone removal |
오답 선지
• 진경제: 본 증례의 복통은 GI hypermobility에 의한 것이 아니므로 불필요하다.
• 항생제: 단순 급성 췌장염에서 예방적 항생제는 권고되지 않으며, 감염성 췌장괴사가 동반된 경우 고려한다.
• 이자효소제: 만성 췌장염 치료로 활용되나, 급성 췌장염에서는 근거가 명확하지 않다.
• 양성자펌프억제제: 본 증례의 복통은 GERD, peptic ulcer에 의한 것이 아니므로 불필요하다.
관련 이론
• 급성 췌장염
Reference
• Harrison 21e, pp.2658-2663