2024 | 고득점 대비 핵심 문항

9번

[MD24]

59세 남자가 1주 전부터 왼쪽 윗배가 아프다고 병원에 왔다. 4개월 전부터 음식을 먹으면 아팠다고 한다. 35년 전부터 매일 소주 1～2병씩 마시고 담배도 한 갑씩 피운다고 한다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 22회/분, 체온 37.6℃ 이다. 배 청진에서 장음은 들리지 않는다. 왼쪽 윗배에 압통과 가벼운 반동압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?

혈색소 13.0 g/dL, 백혈구 14,900/mm³ , 혈소판 143,000/mm³

총빌리루빈 0.65 mg/dL, 직접빌리루빈 0.14 mg/dL

아스파트산아미노기전달효소 99 U/L

알라닌아미노기전달효소 68 U/L

녹말분해효소 214 U/L, 지방분해효소 199.4 U/L

C반응단백질 15.2 mg/L (참고치, <10)

정답률 70%

누적 풀이 횟수 1,500+

평균 풀이 시간53초

나의 풀이 시간0초

CC	M/59, LUQ통증(1w)
Hx	음주: 소주 1~2병/d(35y) 흡연: 35갑년
S/Sx	식후 악화(4m) V/S 120/70 100 22 37.6, LUQ dT/rT(+/+-)
Lab	WBC↑, AST/ALT↑, amy/lipa↑, CRP↑
Img	CT: Pancreas tail cystic mass, with hypoattenuating fluid collection
Etc

Imp: 급성 췌장염(acute pancreatitis), 췌장 가성낭종(pancreatic pseudocyst)

해설

Acute pancreatitis에 의해 발생한 pancreatic pseudocyst에 대해 EUS-guided drainage를 시행한다.

• 59세 남자가 1주 전 시작된 LUQ 통증을 주호소로 내원했다.

• 음주력, 흡연력이 있으며 식후 악화되는 통증이 있으므로 pancreatitis 관련 질환을 고려해야 한다.

• LUQ dT, leukocytosis, amylase/lipase elevation이 있으므로 acute pancreatitis를 고려해야 한다.

• CT상 pancreas parenchyme 자체의 edema는 저명하지 않으나, pancreas tail에 large cystic lesion이 확인된다. 환자의 상기 임상양상을 고려할 때 반복적인 acute pancreatitis event에 의해 발생한 pancreatic pseudocyst로 추정된다.

• 유증상 pancreatic pseudocyst는 drainage가 필요하다. 일반적으로 내시경적/경피적/수술적 drainage를 시행하게 되는데, 보기 중 EUS-guided drainage가 이에 해당한다.

Tip

급성 췌장염의 합병증 정리
췌장가성낭종	• CT: 경계가 명확하고 homogeneous한 저음영 fluid • 치료: 무증상시 경과관찰, 유증상시 내시경적/경피적/수술적 배액술
괴사성 췌장염	• CT: 조영증강되지 않는 췌장실질 • 치료: 일반적인 급성 췌장염과 유사함
감염성 췌장괴사	• CT: 괴사성 췌장염의 fluid collection 내부의 air bubbles • 치료: 항생제 + (배액술 or 괴사조직제거술)

오답 선지

• 췌장효소제제(pancreatic enzyme): Chronic pancreatitis에 대해 투여한다. 본 증례는 pancreatic pseudocyst에 chronic pancreatitis가 합병되었을 가능성도 있으나, 현재 amylase/lipase elevation이 저명하므로 chronic보다는 acute pancreatitis에 다소 가까우며, pseudocyst의 mass effect에 의해 LUQ dT가 있으므로 이에 대하 drainage가 우선되어야 한다.

• 십이지장췌장절제(pancreatoduodenectomy): Pancreatic head cancer 등 암성 병변에 대해 주로 시행되는 술식이다.

• 피부간경유담즙배액(percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD): 본 증례는 hyperbilirubinemia가 없으며, CT상에서도 biliary obstruction이 확인되지 않으므로 불필요하다.

• 내시경팽대조임근절개(endoscopic sphincterotomy, EST): 주로 CBD stone의 내시경적 제거를 위해 사용되는 시술로, 본 증례는 hyperbilirubinemia가 없으며 CT상에서도 CBD stone에 의한 biliary obstruction이 확인되지 않으므로 불필요하다.