41번
[임종평21-1]
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78세 여자가 3주 전부터 평지를 걸을 때 숨이 찬다며 병원에 왔다. 15년 전부터 혈압강하제를 복용 중이었다. 혈압 138/70 mmHg, 맥박 75회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃이다. 가슴청진에서 호흡음은 정상이고, 우측 세 번째 늑간에서 수축기 심잡음이 들린다. 하지 오목부종은 없다. 심장초음파검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
대동맥판막:
열림면적 0.70 cm2 (참고치, >2.0)
약한 역류
수축기 최대 혈류 속도 4.5 m/sec (참고치, <2.0)
평균 수축기 혈압차 52 mmHg (참고치, <20)
승모판막: 열림면적 2.5 cm2 (참고치, >2.0), 역류 없음
왼심실박출률: 67% (참고치, >55)
정답률 91%
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CC | F/78, 호흡곤란(3wk) |
Hx | HTN(15yrs) |
S/Sx | 평지 걸을 때 숨참 호흡음 정상, Rt. 3rd ICS 수축기 심잡음 하지 오목부종 없음 V/S 138/70 75 20 36.5 |
Lab | |
Img | |
Etc | AV area 0.70, Vmax 4.5, △P mean 52, weak regurgitation MV area 2.5 cm2 , no regurgitation LVEF: 67% |
Imp: 대동맥판막협착(aortic stenosis, AS)
해설
유증상의 severe AS 환자이므로 수술적 치료인 대동맥판막치환술을 시행한다.
• 3주 전부터 평지를 걸을 때 숨이 찬다며 내원한 78세 여환이다.
• 우측 세 번째 늑간의 수축기 심잡음은 AS를 시사하는 소견이다.
• AS의 수술 적응증은 1) 증상 있는 severe AS, 2) LVEF < 50%인 severe AS, 3) 증상 없는 moderate~severe AS에서 다른 심장 수술 예정인 경우 등이다.
• 상기 환자는 호흡곤란 증상이 있으며, 심초음파상 AV Vmax 4.5m/s, △P mean 52mmHg, AVA 0.70cm2로 severe AS를 만족한다. (Severe AS 기준: AV Vmax ≥ 4 m/s, △P mean ≥ 40 mmHg, AVA ≤ 1.0 cm2)
• 따라서 침습적 치료가 필요한 경우에 해당하며, 대동맥판막치환술을 시행한다.
Tip
• 판막질환 시술/수술 적응증
AS 정리 | |
임상양상, 검사소견 | 흉골우연 2nd ICS mid-systolic ejection murmur 목으로 방사되는 심잡음 ECG: LVH, lateral lead T wave inversion |
치료 | |
혈압조절, 흉통완화 | ACEi/ARB, BB, nitroglycerin |
AV area ≤ 1.0 cm2 Vmax ≥ 4 m/s ΔPmean ≥ 40 mmHg | 유증상 or LVEF < 50% → AV replacement 시행 |
< 65세: Surgical AV replacement > 80세, 중증 전신적 기저질환: TAVI | |
오답 선지
• 니트로글리세린, 베타차단제: AS에서 혈압조절 및 흉통완화를 위해 사용할 수 있으나, 유증상 & severe AS인 상기 환자에서 수술적 치료보다 우선되는 치료는 아니다.
관련 이론
• 대동맥판 협착
Reference
• Harrison 21e, pp.1978-1986