42번
[임종평20-2]
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43세 여자가 6개월 전부터 숨이 찬다며 병원에 왔다. 경사길을 오르거나 평지를 빨리 걸을 때 숨이 차다고 한다. 고혈압과 당뇨병은 없었다. 혈압 120/60 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 심장 청진에서 심음은 불규칙하고 이완기 심잡음이 심장 끝에서 3/6 강도로 들린다. 경식도 심초음파 검사 결과는 다음과 같다. 경흉부 심초음파검사 사진이다. 치료는?
판막개구면적: 0.9 cm2 (참고치, >4)
좌심방귀 혈전 (크기 0.8 cm)
정답률 67%
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CC | F/43, 호흡곤란(6mo) |
Hx | |
S/Sx | 경사길/평지 빨리 걸을 때 숨참 심음 불규칙, 심장 끝 3/6도 이완기 심잡음 |
Lab | |
Img | TTE: LA enlargement, hockey-stick appearance, decreased MVA with MV leaflet thickening TEE: MV area 0.9cm2, LA thrombus |
Etc |
Imp: 승모판 협착(mitral stenosis, MS)
해설
Apex 이완기 심잡음이 있으므로 MS 의심 하, MV area ≤ 1.5cm2이나 LA thrombus가 있으므로 PMBC는 불가하기 때문에 수술적 치료인 승모판 대치수술을 시행한다.
• 6개월 전부터 시작된 호흡곤란을 주소로 내원한 환자이다.
• 심장 끝 이완기 심잡음은 MS에서 들릴수 있는 특징적인 청진 소견이다.
• 주어진 TTE의 parasternal long axis view(첫번째 사진)상 LA enlargement가 보이며, MV의 anterior leaflet이 LV 방향 쪽으로 볼록하게 튀어나온 doming 현상이 확인되며, 이를 hockey stick처럼 생겼다 하여 hockey stick appearance라고 부르기도 하고, MS의 특징적 소견이다. Parasternal short axis view(두번째 사진)상 좁아진 MV area와 두꺼워진 leaflet이 확인되는데, 이것 또한 MS의 특징적 소견이다.
• TEE상 MV area가 0.9cm2 으로 severe MS(MV area ≤ 1.5cm2)에 해당한다.
• MS의 치료는 pulmonary edema에 대한 치료로 diuretics, AF에 대한 치료로 warfarin, beta blocker, verapamil/diltiazem, digoxin을 시행한다. 위 환자는 유증상 severe MS로 침습적 치료의 적응증에 해당한다. 따라서 시술(PMBC) 혹은 수술(판막대치술/판막성형술)을 시행해야 한다.
• Favorable valve morphology(석회화나 두꺼워짐이 거의 없음), mild 단계 이하 MR, LA thrombus가 없을 경우 경피적승모판풍선성형술(percutaneous mitral balloon commissurotomy, PMBC)를 시행한다. 위 환자는 LA thrombus가 관찰되었으므로 PMBC를 시행할 수 없고, 수술(판막대치술, 판막성형술)을 시행해야 한다. 따라서 승모판 대치수술이 정답이다.
* 문제에서는 주로 유증상 severe MS가 출제된다. 따라서 중증도 MR, 심한 석회화, LA thrombus 유무에 따라 하나라도 있을 경우 판막치환술/판막성형술, 없을 경우 경피적승모판풍선성형술을 답으로 고르면 된다.
Tip
• 판막질환 시술/수술 적응증
MS 정리 | |
임상양상, 검사소견 | • 심첨부 mid~late diastolic murmur • S1 항진, opening snap • 심초음파: MV area 감소, thickening, doming, LA enlargement |
치료 | |
Warfarin | • AF, thromboembolism 과거력, LA 혈전 있음 |
MVA ≤ 1.5 cm2 | • PMBC: 적당한 morphology + MR 없음~mild + LA 혈전 없음 • MV repair/replacement: PMBC 하지 못할 때 |
오답 선지
• 카테터 승모판 대치술: 수술 고위험군, 금기 환자를 대상으로 연구가 진행되고 있지만 교과서적 치료는 아직까지 수술이다.
• 카테터 대동맥판 대치술: AS에서 시행하는 시술이다.
관련 이론
• 승모판 협착
Reference
• Harrison 21e, pp.1991-1995