임종평22-2 1교시, 43번 | 알렌의 서재

35번

[임종평22-2]

48세 남자가 2개월 전부터 숨이 찬다며 병원에 왔다. 계단을 오르면 숨이 찼다고 하며, 5일 전부터는 평지를 조금 걸어도 숨이 차다고 한다. 6년 전부터 혈압이 높았으나 치료는 받지 않았다. 혈압 182/116 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃이다. 가슴 청진에서 심장 끝에서 2/6도의 수축기 잡음이 들리고 호흡음은 정상이다. 양쪽 정강뼈앞 오목부종이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진과 심전도이다. 검사는?

뇌나트륨배설펩타이드 2,473 ng/L (참고치, ＜100)

정답률 85%

누적 풀이 횟수 1,300+

평균 풀이 시간44초

나의 풀이 시간0초

CC	M/48, 호흡곤란(2m)
Hx	HTN untreated (6y)
S/Sx	호흡곤란: NYHA 1 → NYHA 3 V/S 182/116 90 20 36.5, apex systolic murmur 2/6, pretibial pitting edema
Lab	BNP↑
Img	CXR: Rounded apex, LV hypertrophy
Etc	ECG: V₂~V₅ ST elevation, II/III/aVF/V₆ ST depression, LV hypertrophy, occasional PVC

Imp: 심부전(heart failure, HF)

해설

Untreated HTN, 진행성 호흡곤란, pitting edema, 높은 BNP, LVH 등으로 보아 HF가 의심되며, 진단하기 위해 심초음파를 시행해야 한다.

• 48세 남자가 2개월 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 현재는 평지를 조금 걸어도 호흡곤란이 발생하는데, HTN을 6년 전에 진단받고도 치료하지 않은 병력이 있으므로 순환기적 원인에 의한 호흡곤란일 가능성이 높다.

• CXR상 폐야는 깨끗하지만 PA view에서 apex가 둥그렇게 말려있는 모습이 보이며, lateral view에서 심장이 존재해야 할 곳보다 훨씬 뒤쪽(spine 근처)까지 심장이 보인다. LV는 심장의 posterior 부분에 위치한다. 두 CXR 소견 모두 LVH를 시사하며, 이는 HTN에 의해 발생한 것으로 추정된다.

• ECG에서도 QRS complex가 몸의 왼쪽을 향해 매우 크기 때문에 LVH로 진단할 수 있다. ST elevation, ST depression이 동반되어 있으므로 myocardial ischemia가 동반되었을 수 있다. ST elevation이 있으나 급성 흉통은 없으므로 ST elevation myocardial infarction(STEMI)으로 진단하기는 어렵다.

• 호흡곤란과 pitting edema, LVH가 있으므로 HF가 의심되며, BNP도 매우 높으므로 HF의 가능성이 상당히 높다.

• 따라서 HF를 진단하고 세부 분류(HFrEF, HFpEF 등) 및 심장 구조/기능 평가를 하기 위해 심초음파가 필요하다. Apex에서 들리는 systolic murmur가 mitral regurgitation에 의한 것인지, hypertensive cardiac hypertrophy에 의해 발생한 부수적 효과인지 평가하는데도 심초음파가 적절하다.

Tip

심부전 요약
원인	관상동맥질환, 고혈압, 판막질환, 심근병증, 기타 전신질환 등
임상양상	호흡곤란, 부종, 피로/어지러움, S₃ gallop 등
진단	BNP↑ → 심초음파 → CT/MR/수면다원검사 등 추가 가능
HFrEF 치료 (LVEF ≤ 40%)	1차 치료: ARNI/ACEi/ARB, BB, MRA, SGLT2i, loop diuretics(필요시) 기타: Ivabradine(HR ≥ 70), H-ISDN(흑인), CRT(wide QRS), ICD(post-MI 등)
HFpEF, HFmrEF 치료	Loop diuretics(필요시) + HFrEF와 유사(근거수준 다소 낮음)
ADHF 치료	Loop diuretics + vasodilator + inotropic

오답 선지

• 운동부하심전도: Stable angina에 대한 진단적 검사로, 본 환자는 exertional chest pain을 호소하지 않으므로 다소 불필요하다. 단, 본 증례의 ECG로 보아 언젠가 coronary evaluation이 필요하기는 하다.

• 신동맥 도플러초음파: Renal a. stenosis 등에 의한 2차성 고혈압을 진단하기 위해 사용한다. 본 증례에서 2차성 고혈압이 의심된다는 단서는 없다.

• 24시간 소변 메타네프린: Pheochromocytoma를 진단하기 위해 검사한다. 본 증례는 두통, palpitation 등의 증상이 없으며 2차성 고혈압이 의심되는 상황도 아니므로 부적절하다.

• 관상동맥 컴퓨터단층촬영혈관조영: Coronary a.의 stenosis 등을 평가하기 위해 사용하는 non-invasive 검사로, 본 증례의 ECG로 보아 언젠가 coronary evaluation이 필요하기는 하나 현재 흉통이 없으므로 가장 중요한 검사라고 보기는 어렵다.