2020 | 고득점 대비 핵심 문항

9번

[MD20]

34세 남자가 2일 전부터 숨이 차고 식은땀이 나서 응급실에 왔다. 1주 전부터 오한과 가슴 통증이 있었다고 한다. 혈압 80/60mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.0℃이다. 피부는 차갑고 축축하다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 심전도이다. 0.9% 식염수 1리터를 급속 정주하고 노르에피네프린을 투여해도 혈압은 82/58mmHg이다. 치료는?

뇌나트륨이뇨펩티드 2,100 ng/L (참고치, ＜100), 트로포닌 T 1,200 ng/L (참고치, ＜14), 크레아틴키나아제 MB 100 ng/mL (참고치, ＜5.5)

정답률 38%

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CC	M/34, 호흡곤란&식은땀(2d)
Hx	오한&가슴통증(1wk)
S/Sx	Hypotension(80/60), 피부 차갑고 축축
Lab	BNP↑(2100), Troponin-T↑(1200), CK-MB↑(100)
Img
Etc	ECG: ST elevation 식염수 1L, NE 투여 후에도 hypotension(82/58)

Imp: 전격성 심근염(fulminant myocarditis)

DDx: 급성심근경색(acute myocardial infarction)

해설

감염 과거력, diffuse ST elevation, troponin T 상승, 급성 심부전 소견으로 보아 전격성 심근염 의심 하, V/S 회복이 NE 투여에도 되지 않으므로 ECMO를 시행한다.

• 2일 전부터 시작된 호흡곤란, 식은땀을 주소로 내원한 환자이다.

• 혈액검사 상 BNP, Troponin-T, CK-MB 수치가 상승되어 있으며 1주 전부터 오한, 가슴통증이 있었던 것으로 보아 감염으로 인한 급성 심부전과 심근염이 발생한 것으로 유추할 수 있다.

• 심근염에서는 troponin, CK-MB 상승과 심전도 상 전반적인 ST 상승이 관찰된다.

• 위 환자는 피부가 차갑고 축축하며 혈압이 80/60mmHg로 혈역학적 불안정을 보이고, 심부전 증상이 동반되었으므로 전격성 심근염(fulminant myocarditis)이 발생한 것으로 생각된다.

• 식염수와 norepinephrine 투여에도 여전히 혈압이 낮으므로 기계순환보조장치로 체외막산소공급(ECMO)를 시행해야 한다.

Tip

심근염 정리
원인	바이러스, 기생충, 세균, sarcoidosis, giant cell myocarditis 등
임상양상	호흡곤란, 흉통, 감염 과거력 ST elevation, BNP↑, cardiac enzyme↑
치료	대증치료(이뇨제, HF 치료 등) 전격성: IV 승압제/강심제 → 회복 안되면 ECMO

오답 선지

• 심장동맥중재술: 감염과거력, 심부전 증상(호흡곤란, BNP 상승)을 보이며 심전도 상 diffuse ST elevation 소견으로 보아 급성심근경색보다는 심근염이 발생한 것을 알 수 있다.

• 심실재동기화치료: 중증 심부전에서 wide QRS가 있을 때 심방과 심실의 수축 타이밍을 조율하기 위해 사용하는 치료