18번
[MD18]
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45세 남자가 운전을 하다가 중앙선을 넘어온 버스와 충돌한 후 병원에 왔다. 3년 전부터 혈압강하제와 항응고제를 복용하고 있다. 심한 가슴 통증을 호소하였다. 응급실 도착 당시에는 의식이 있었으나 혼미해졌다. 혈압 68/48mmHg, 맥박 92회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.3℃이다. 목정맥이 확장되고 안전벨트를 맨 자리와 가슴에서 심한 멍이 관찰되었다. 가슴 청진에서 심음이 잘 들리지 않았지만 호흡음은 이상이 없다. 진단은?
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CC | M/45, 흉통, 교통사고 후 |
Hx | 3년 전부터 혈압강하제, 항응고제 복용 |
S/Sx | 의식 혼미해짐, 목정맥 확장, 심음 감소, 호흡음 정상, BP 68/48 |
Lab | |
Img | |
Etc |
Imp: 심장 눌림증(cardiac tamponade)
DDx: 긴장성 기흉(tension pneumothorax)
해설
• 교통사고에 의해 발생한 가슴통증을 주소로 내원한 환자로 혈압 저하, 목정맥 확장, 심음 감소, 의식 혼미를 보인다.
• 호흡음은 이상이 없으며 혈압 저하, 목정맥 확장, 심음 감소로 Beck’s triad를 보이기 때문에 심장 눌림증을 의심할 수 있다.
• 외상, 항응고제 사용은 심장 눌림증을 일으킬 수 있다. 항응고제 복용으로 출혈 위험이 커져 있는 상황에서 외상에 의해 pericardial space에 출혈이 발생하였고 심장 눌림증이 나타난 것으로 생각된다.
• 심장 눌림증의 진단을 위한 검사에는 심초음파가 있으며, 치료로는 응급 심장막천자를 시행한다.
• 참고로, 외상에 의한 흉통으로 긴장성 기흉을 의심할 수도 있겠으나, 이 경우 호흡음이 감소한다. 본 증례에서 호흡음이 정상이므로 긴장성 기흉보다는 심장 눌림증이 더 적절한 진단명이다.
Tip
* 급성 심장막염의 과거력, 심전도, 심초음파 등의 단서가 없더라도, Beck’s triad(혈압 저하, 목정맥 확장, 심음 감소)를 발하고 심장 눌림증으로 진단할 수 있어야 한다.
심장눌림증 정리 | |
원인 | 감염성: 바이러스, 세균, 결핵균 등 종양, 외상, 심장 시술/수술 |
임상양상 | 호흡곤란, 흉통 Beck's triad: 저혈압, 정맥압 증가, 심음 감소 |
검사소견 | CXR: Water-bottle appearance ECG: Low QRS voltage, electrical alternans 심초음파: Massive pericardial effusion |
치료 | 심장막천자 |
관련 이론
• 심장 눌림증
Reference
• Harrison 21e, pp.2021-2023