임종평22-1 3교시, 50번 | 알렌의 서재

28번

[임종평22-1]

68세 남자가 3일 전부터 소변량이 줄었다며 병원에 왔다. 1주 전부터 구역감으로 식사를 못 했다고 한다. 혈압 105/60 mmHg, 맥박 92회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.2℃이다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

혈액: 혈색소 11.0 g/dL

혈액요소질소/크레아티닌 57/2.4 mg/dL

Na⁺/K⁺/Cl^- 143/3.3/106 meq/L

소변: 비중 1.029, 단백질 (±)

적혈구 0~1/고배율시야, 백혈구 3~4/고배율시야

Na⁺ 16 meq/L

오스몰랄농도 800 mOsmol/kg H₂O

정답률 86%

누적 풀이 횟수 1,200+

평균 풀이 시간56초

나의 풀이 시간0초

CC	M/68, 핍뇨(3d)
Hx
S/Sx	오심(1w), 식사하지 못함(1w) V/S 105/60 92 18 36.2
Lab	BUN/Cr↑, K⁺↓ U/A: SG 1.029, Na⁺ 16 mEq/L, osmolality 800 mOsmol/kgH₂O
Img
Etc

Imp: 급성신손상(acute kidney injury, AKI), 신장전질소혈증(prerenal azotemia)

해설

급성 핍뇨와 더불어 BUN/Cr 상승이 있으므로 AKI이며, 높은 BUN/Cr ratio, 상대적으로 높은 urine SG와 낮은 urine Na⁺, 높은 urine osmolality로 보아 prerenal azotemia로 진단할 수 있다.

• 68세 남자가 3일 전 시작된 핍뇨를 주호소로 내원했다.

• 급성 핍뇨가 있을 경우 AKI를 의심해 BUN/Cr을 검사하고, prerenal / renal / postrenal 원인을 감별해야 한다.

• 실제로 BUN/Cr이 57/2.4 mg/dL로 높다. 핍뇨가 있기 전 baseline 수치나 구체적인 소변량이 주어지지 않았으므로 명확히 판단할 수 없으나, AKI에 대한 의심은 충분히 합리적이다.

• 환자가 1주간 식사하지 못했으므로 탈수 등에 의한 prerenal 원인이 가장 의심되지만, lab 결과를 통해 이를 검증하는 것이 중요하다.

• BUN/Cr ratio > 20, urine specific gravity > 1.020, urine osmolality > 500 mOsmol/kgH₂O 모두 신장의 water retention을 시사하며, 이는 prerenal AKI를 시사하는 소견이다.

• Urine Na⁺는 주어졌으나 urine Cr이 주어지지 않아 FE_Na를 계산할 수 없어 정확한 감별진단에는 한계가 있으나, 기타 lab 소견과 병력으로 보아 prerenal AKI, 즉 prerenal azotemia로 진단하는 데에는 무리가 없다.

Tip

• Prerenal AKI vs ATN

오답 선지

• 신세관산증(renal tubular acidosis, RTA): 본 증례는 type I, II RTA처럼 hypoK가 발견되지만, acidosis를 의심할 만한 단서가 없다.

• 급성세관괴사(acute tubular necrosis, ATN): AKI의 원인 중 renal에 해당하며, nephrotoxin이나 ischemia에 의한 renal tubule의 직접적 괴사를 뜻한다. 본 증례는 prerenal AKI에 해당하므로 ATN의 가능성은 낮다.

• 급성사이질신염(acute tubulointerstitial nephritis, ATIN): AKI의 원인 중 renal에 해당하며, allegy나 infection 등을 의심할 만한 소견이 본 증례에는 없으므로 ATIN의 가능성은 낮다.

• 급속진행사구체신염(rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN): AKI의 원인 중 renal에 해당하며, 본 증례의 경우 단백뇨 또는 혈뇨가 없으므로 RPGN의 가능성은 낮다.