임종평22-1 2교시, 27번 | 알렌의 서재

36번

[임종평22-1]

72세 남자가 하루 전부터 열과 오한이 난다고 응급실에 왔다. 명치 부위가 아프다고 한다. 6년 전 위암으로 위전절제술을 시행받았다. 혈압 130/80 mmHg, 맥박 102회/분, 호흡 22회/분, 체온 38.4℃이다. 공막에 황달이 있고, 장음은 정상이나 오른쪽 윗배와 명치 부위에 압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진과 자기공명 담췌관 조영술 사진이다. 진단은?

백혈구 15,900/mm³, 혈색소 11.9 g/dL, 혈소판 279,000/mm³

총빌리루빈 5.86 mg/dL

알칼리성인산염분해효소 1,068 U/L

아스파트산아미노기전달효소 252 U/L

알라닌아미노기전달효소 194 U/L

C-반응단백질 16.0 mg/L (참고치, ＜10)

암항원(CA) 19-9 23.1 U/mL (참고치, ＜37)

암배아항원(CEA) 3.75 ng/mL (참고치, ＜5)

정답률 82%

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평균 풀이 시간52초

나의 풀이 시간0초

CC	M/72, 발열/오한(1d)
Hx	Gastric cancer s/p total gastrectomy (6y)
S/Sx	상복부 통증 V/S 130/80 102 22 38.4, 공막 황달, epigastric/RUQ dT(+)
Lab	WBC↑, CRP↑, T.bili↑, ALP↑, AST/ALT↑
Img	CT: CBD dilatation MRCP: CBD filling defect with proximal CBD dilatation
Etc

Imp: 총담관담석(choledocholithiasis), 급성 담관염(acute cholangitis)

해설

발열, 황달, 우상복부 통증을 호소하는 환자에게서 담도폐쇄의 혈액검사 소견과 영상검사 소견이 관찰되므로 총담관담석으로 인한 급성 담관염으로 진단할 수 있다.

• 72세 남자가 1일 전 시작된 발열 및 오한으로 내원했다.

• 공막 황달, epigastric 및 RUQ 통증이 있으므로 간담췌 관련 이상을 의심할 수 있다. 또한 발열, leukocytosis, CRP elevation이 확인되므로 전신적 염증이 동반되었음을 알 수 있다.

• 혈액검사상 AST/ALT elevation, hyperbilirubinemia, ALP elevation이 있으므로 폐쇄성 황달을 의심할 수 있으며, 폐쇄성 황달과 전신적 염증을 조합하면 CBD stone에 의한 acute cholangitis가 가장 의심된다.

• 이를 확인하기 위한 CT에서 CBD dilatation이 보이며, MRCP에서는 CBD stone으로 추정되는 filling defect가 관찰되며 그 defect보다 proximal하게 bile duct dilatation이 보인다.

• 따라서 CBD stone으로 인한 acute cholangitis으로 진단할 수 있다.

Tip

급성 담관염 정리
원인	• 총담관담석(m/c), 종양, 총담관낭 등
임상양상	• RUQ~상복부 통증, 발열, 황달
검사소견	• WBC/CRP↑, bilirubin/ALP/GGT↑
진단	• US/CT: Bile duct dilatation, stone이 보일 수도 있음 • MRCP/ERCP: Proximal bile duct dilatation, filling defect 등
치료	• 담도 감압술 - ERCP(ERBD, ENBD) - 1^st line (담석의 경우 + EST + stone removal) - PTC(PTBD) • 원인 치료: 총담관담석의 경우 담낭절제술, 종양의 경우 암 치료 등 • 항생제 및 기타 보존적 치료

오답 선지

• 담관낭종(choledochal cyst): 총담관의 일부가 낭(cyst)의 형태로 확장되는 질환이며, MRCP상 확장된 낭이 관찰된다.

• 담낭농증(담낭염): RUQ압통, 발열, 백혈구증가의 triad를 가지며, 담관염과 달리 황달, ALP/GGT 상승 등의 담도폐쇄 소견은 드물다.

• 이자머리암, 먼쪽 온쓸개관암: 두 암 모두 담도폐쇄를 일으킬 수 있지만 급성 염증 소견보다는 체중 감소, 종양표지자(CA 19-9, CEA)의 증가 소견을 제시한다.