2020 | 고득점 대비 핵심 문항

11번

[MD20]

67세 남자가 3년 전부터 왼쪽 다리가 아파서 병원에 왔다. 20년 전부터 경구혈당강하제를 복용 중이고, 45갑·년의 흡연자이다. 혈압 140/90mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 발목위팔지수(ankle-brachial index)는 1.1/0.56이다. 컴퓨터단층촬영 혈관조영 사진이다. 치료는?

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CC	M/67, 왼쪽 다리 통증(3yr)
Hx	경구혈당강하제(20yr), current smoker: 45PY
S/Sx	Normal V/S
Lab
Img	좌측 총장골동맥(common iliac a.), 심부대퇴동맥(deep femoral a.) 협착
Etc	ABI 1.1/0.56

Imp: 말초동맥질환(peripheral artery disease, PAD)

해설

만성 vascular claudication, ABI < 0.9이므로 PAD 진단 하, CT angiography상 Lt. common iliac, external iliac, common femral artery occlusion이 있으므로 aortofemoral artery bypass surgery를 시행한다.

• 당뇨를 앓고 있고 45갑년의 흡연력이 있는 67세 환자가 3년 전 부터 지속된 왼쪽 다리 통증을 주소로 내원하였다. 당뇨와 흡연은 모두 혈관질환의 위험인자이다. ABI가 0.9보다 낮으므로 PAD로 진단할 수 있다.

• PAD에서 약물치료에도 호전되지 않는 vascular claudication이 있거나 resting pain/gangrene/ulcer 등이 동반된 chronic limb threatening ischemia(CLTI)가 있을 경우 재관류 치료의 적응증에 해당한다. 본 환자는 둘 중 어느 것에도 속하지 않는 것으로 추정되나, 우선 CT angiography를 시행했다.

• 검사상 Lt. common iliac, external iliac, common femoral artery의 일부가 보이지 않는다.

• 재관류 치료를 시행할 경우 경피적 경내강 혈관성형술(PTA) 또는 동맥우회수술을 선택해야 한다. 보기 중 PTA는 없으며, 동맥우회수술 중에서는 동맥폐쇄의 시작과 끝인 aorta와 femoral artery를 잇는 대동맥넙다리동맥우회술이 적절하다.

Tip

• 말초동맥질환의 revascularization 방법의 선택

말초동맥질환 정리
위험요인	• 흡연, HTN, DM, DL 등
임상양상	• 다리 통증 - 혈관성 파행 (운동 시 악화, 휴식 시 완화) • Bruit 청진, 원위부 맥박 감소, 차갑고 창백한 피부 등
진단	• ABI < 0.9 (= 한쪽 하지 SBP / 좌우 상지 SBP 중 높은 쪽) • US, CT/MR/invasive angiography: 재관류 치료 시행 전 시행
치료	• 대증치료: Cilostazol • Atherosclerosis 치료: Clopidogrel/aspirin, HTN/DM/DL 조절 등 • 재관류 치료: 약물치료에 반응 없거나 휴식 시 claudication에 시행 - PTA: 수술의 위험 높거나 병변이 짧고/적고/근위부일 때 고려 - Bypass surgery: 수술의 위험이 낮으면서 병변이 길고/광범위하고/복잡할 때 고려