임종평23-1 4교시, 77번 | 알렌의 서재

30번

[임종평23-1]

67세 남자가 의식이 나빠져 응급실에 왔다. 3시간 전부터 배와 등이 아팠다고 한다. 25년 전 고혈압과 고지혈증을 진단받았다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 140회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃이다. 얼굴은 창백하다. 배가 불룩하고 박동성 덩이가 만져진다. 수액 주입 후 의식은 회복되었다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

백혈구 7,000/mm³, 혈색소 7.8 g/dL, 혈소판 260,000/mm³

정답률 97%

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CC	M/67, 의식저하
Hx	HTN, DL(25y)
S/Sx	복통(3h), 등 통증(3h) V/S 90/60 140 20 36.5, 창백, abdominal distension, pulsatile mass IV fluid infusion → M/S recovered
Lab	Hb↓
Img	CT: Abdominal aortic aneurysm with intraperitoneal hematoma
Etc

Imp: 복부대동맥류 파열(abdominal aortic aneurysm, AAA, ruptured)

해설

CT상 AAA rupture가 확인되므로 응급수술을 시행한다.

• 67세 남자가 의식저하를 주호소로 내원했다.

• 저혈압과 빈맥이 있고, IV fluid 투여 후 의식이 회복되었으므로 의식저하는 shock으로 인한 brain hypoperfusion이 원인일 것이다.

• 복부팽만과 복부의 pulsatile mass가 있으므로 AAA를 의심해야 한다. 갑작스러운 복통 및 등 통증 이후 의식저하가 발생하며 shock 상태에 빠졌으므로 AAA rupture를 고려해야 한다. Hb가 낮으므로 AAA rupture에 의한 hypovolemic shock의 가능성이 높아 보인다.

• CT상 abdominal aorta가 aneurysm 수준으로 매우 dilatation되어 있으며, 현재 active contrast extravasation은 확인되지 않으나 주변에 hematoma로 추정되는 fluid collection이 다량 확인된다. 따라서 AAA rupture로 진단하다.

• AAA rupture의 치료는 응급수술이다.

Tip

AAA 정리
위험요인	• 나이, 남성, 가족력, 흡연력 • HTN, DL, Marfan syndrome 등
임상양상	• 무증상 → 복통, 박동성 복부덩이 • 파열시 급성 통증, 저혈압
진단	• US: Serial screening으로 적합 • CT: 위치, 크기, 파열 여부 확인에 적합
치료	• 약물치료: 고혈압 조절(BB, ARB), statin • 시술/수술 - 적응증 - 시술: 혈관 내 stent graft 삽입술 - 수술: 복부동맥류 절제 + 인조혈관으로 치환

오답 선지

• 승압제 투여: 본 증례의 shock의 원인은 hypovolemia이므로 혈장량 회복을 위한 수액 투여 및 수혈이 우선되어야 한다. 승압제는 보통 vasoconstriction 작용을 통해 혈압을 상승시키므로, volume이 없는 채 vasoconstriction을 유도할 경우 혈압은 다소 올라가겠지만 tissue perfusion은 오히려 감소할 가능성도 있다.

• 항응고제 투여: 본 증례는 출혈성 질환이 있으므로 항응고제 투여는 부적절하다.

• 경피적 배액술: 본 증례는 AAA rupture에 의한 출혈이 문제인 것이지, vessel 밖의 hematoma 자체가 문제가 되는 것은 아니므로 배액술은 의미가 없다.

• 광범위 항생제 투여: 본 증례는 발열, leukocytosis 등 감염질환을 시사할 만한 소겨이 없으므로 광범위 항생제 투여는 불필요하다. 수술 전 예방적 항생제 투여는 필요할 수 있으나, 이 경우에 광범위 항생제는 사용하지 않는다.