임종평24-1 4교시, 11번 | 알렌의 서재

25번

[임종평24-1]

67세 남자가 2시간 전부터 가슴이 두근거린다고 호소하였다. 위암으로 2일 전 위전절제술을 받았다. 혈압 120/75 mmHg, 맥박 134회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.4 ℃이다. 심음은 불규칙하고, 호흡음은 정상이다. 수술 전 심전도는 정상이었고, 가슴이 두근거릴 때 찍은 심전도이다. 조치는?

백혈구 8,500/mm³, 혈색소 11.2 g/dL, 혈소판 165,000/mm³

Na⁺/K⁺ 139/3.6 meq/L

혈액요소질소/크레아티닌 16/0.8 mg/dL

정답률 24%

누적 풀이 횟수 2,500+

평균 풀이 시간57초

나의 풀이 시간0초

CC	M/67, 두근거림(2h)
Hx	2일 전: Gastric cancer s/p total gastrectomy
S/Sx	V/S 120/75 134 18 36.4, irregular heart sound
Lab
Img
Etc	PreOp ECG: normal → PostOp ECG: AF, V_1-3 T inversion, ST depression

Imp: 수술 후 부정맥(postoperative arrhythmia) r/o dehydration

해설

수술 후 탈수에 의해 발생한 심방세동에 대해 0.9% 식염수를 주입하여 volume status를 확보한다.

• 67세 환자가 2시간 전부터 시작된 가슴 두근거림을 주호소로 내원하였다

• 2일 전 위전절제술을 받은 자로 수술 후 합병증에 의한 것이 아닌지 확인하여야 한다.

• 심음이 불규칙하고 HR 134회/분으로 빈맥이 관찰되므로 추가적인 검사를 위해 심전도를 검사하였다.

• ECG 상 Afib 및 V_1-3 T inversion이 관찰되며, 수술 전 ECG에 특이소견이 없으므로 수술 후 발생한 부정맥으로 판단된다.

• 한편 수술 후 부정맥 중 가장 흔한 것은 AF이다. 특히 postoperative AF의 경우 수술 후 3-5일차 이내에 발생하는 것으로 알려져 있으며, 수술 후 체액량의 감소는 RAAS 경로 활성화를 유도하여 심근의 전기전도성을 변화하여 AF를 발생시킬 수 있다.

• AF에 의한 tachycardia에 대한 치료는 rate control을 위한 BB, non-DHP CCB 등의 투여이지만, AF에 대한 선행 원인이 있을 경우 그것에 대한 교정이 우선적으로 필요하다. 본 환자는 AF의 원인이 수술로 인한 fluid loss 등으로 추정되므로, 수액 투여 등의 일반적인 보존적 치료가 선행되는 것이 적절하다.

• 따라서 먼저 0.9% 식염수를 투여하여 환자의 volume status를 확보한다.

오답 선지

• 헤파린: CHA₂DS₂-VASc score 1점으로 AF에서 항응고 치료의 적응증에 해당하지 않으며, 적응증에 해당하더라도 volume supply가 우선되어야 한다.

• 아데노신: PSVT에서 vagal maneuver 실패 시 사용하거나, AFL과 PSVT를 감별하기 위해 사용한다.

• 퓨로세마이드: 이뇨제로 본 증례에 퓨로세마이드를 사용할 경우 volume status를 악화시킬 수 있다.

• 세동제거: VT(sustained polymorphic, pulseless), VF 등에서 사용한다.