36번
[임종평22-1]
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42세 여자가 10개월 전부터 기침이 지속되어 병원에 왔다. 투명한 가래가 동반되었으며 간헐적인 호흡곤란과 호흡 시 쌕쌕거림이 있다. 현재 복용 중인 약물은 없다. 주부이며 비흡연자이다. 혈압 124/82 mmHg, 맥박 76회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.5℃이다. 얼굴 주위 압통은 없고, 가슴 청진에서 호흡음은 양측 폐에서 정상이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진이다. 치료는?
혈액: 백혈구 6,500/mm3 (중성구 62%, 림프구 34%, 호산구 4%), 혈색소 12.4 g/dL, 혈소판 253,000/mm3
유도가래검사: 중성구 58%, 호산구 32%, 림프구 9%, 단핵구 1%
폐기능검사: 강제폐활량(FVC) 정상예측치의 98%
1초간 강제날숨량(FEV1) 정상예측치의 92%
1초간 강제날숨량(FEV1)/강제폐활량(FVC) 74%
정답률 77%
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CC | F/42, 기침(10m) |
Hx | |
S/Sx | 가래(투명), 호흡곤란/wheezing(간헐적) V/S 124/82 76 16 36.5 |
Lab | 유도가래검사: Eosinophil↑ |
Img | CXR: 정상 |
Etc | PFT: FEV1/FVC↓ |
Imp: 천식(asthma)
해설
만성 기침, 간헐적 호흡곤란 및 wheezing의 임상양상과 객담의 eosinophilia, 낮은 FEV1/FVC로 보아 천식 의심 하, 흡입 스테로이드(inhaled corticosteroid, ICS) 치료를 시작한다.
• 42세 여자가 10개월 전 시작된 기침을 주호소로 내원했다.
• 기침이 8주 이상 지속되었으므로 만성 기침이며, 가래/호흡곤란/wheezing이 동반되었으므로 만성 기침의 흔한 원인인 천식을 먼저 떠올릴 수 있다.
• 혈액검사상 eosinophil이 4%, 260/mm3이므로 peripheral eosinophilia는 있다고 보기 어려우나 유도가래검사에서 eosinophil 분율이 증가해 있다.
• 천식을 진단하기 위해 시행한 PFT상 FVC, FEV1은 정상이나 FEV1/FVC가 낮으므로 obstructive 양상을 보인다. 호기 기류제한의 가변성을 확인하기 위한 추가적 검사가 천식 확진에 필요하지만, 위 사항들을 고려할 때 천식의 가능성은 매우 높아 보인다.
• 따라서 임상적으로 가장 의심되는 질환인 천식에 맞추어 우선적으로 ICS를 투여해야 한다.
Tip
• 유도객담의 eosinophil 비율이 높기 때문에 호산구성 기관지염을 진단명으로 생각할 수도 있으나(치료는 ICS로 천식과 같다), 호산구성 기관지염에서는 마른 기침이 있으며 airway의 hyperresponsiveness가 없어 호흡곤란이나 wheezing과 같은 증상이 나타나지 않는다.
• 천식 증상이 있지만 peripheral eosinophilia가 없으므로 Churg-Strauss syndrome이나 ABPA와 같은 질환의 가능성은 낮다.
오답 선지
• 항생제: 기침의 원인이 부비동염이었다면 고려할 수 있지만 본 환자는 체온과 백혈구 수치가 정상이고 얼굴 주위 압통이 없으므로 임상양상에 부합하지 않는다.
• 흡입 기관지확장제: 천식에 대한 근본적인 치료로는 bronchodilator가 아닌 ICS가 사용된다.
관련 이론
• 천식
• 만성기침 각론
Reference
• Harrison 21e, pp.2158-2159